白玲 馬蘭紅 麥迪娜 珠帕爾 陸晨

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，新疆 烏魯木齊 830011)

兒童紫癜性腎炎是常見的血管性疾病，發(fā)病率高，其主要病理改變?yōu)槿硇⊙茏儜B(tài)反應(yīng)性炎癥，患兒可出現(xiàn)皮膚紫癜、胃腸道出血、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，可對腎臟造成累積，致使患兒出現(xiàn)蛋白尿、血尿、腎功能衰退，嚴(yán)重的甚至發(fā)生終末期腎病，影響預(yù)后[1-2]。甲潑尼龍是合成類的糖皮質(zhì)激素，不僅具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏、免疫抑制的作用，還影響機(jī)體碳水化合物和蛋白質(zhì)的代謝，對紫癜性腎炎有一定的臨床療效[3]。環(huán)孢素A能夠改變腎內(nèi)血管的血流動力學(xué)，改善腎小球的通透性，廣泛作用于治療腎病綜合征的臨床藥物[4]。因此，本研究旨在探討環(huán)孢素A聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療重癥紫癜性腎炎患兒的療效及對蛋白尿、血清可溶性血管細(xì)胞粘附分子-1(sVCAM-1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月～2018年4月我院收治的紫癜性腎炎重癥患兒86例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒的病情均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[5]中關(guān)于紫癜性腎炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：處于急性期，臨床癥狀包括癲癇皮疹，并合并胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)腫痛、粘液病變等特征，組織學(xué)檢查結(jié)果提示IgA為主免疫復(fù)合物沉積。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會腎臟病學(xué)組所制定的HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：在HSP病程6個月內(nèi)，出現(xiàn)蛋白尿或(和)血尿，尿蛋白含量>150mg/d，通過實驗室檢查結(jié)果呈陽性，尿鏡檢查結(jié)果顯示紅細(xì)胞>3個/HP。②患兒的家人知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性心臟病。②患有腎病綜合征。③入院前服用過抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物。④對藥物有過敏性反應(yīng)。⑤免疫系統(tǒng)疾病。本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患兒入院后均進(jìn)行常規(guī)處理，包括抗菌、消炎、增強(qiáng)免疫力、保持水電解質(zhì)平衡等。對照組再給予甲潑尼龍(規(guī)格：1瓶/盒，廠家：輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080284)沖擊治療。初始劑量為一次15～30 mg/kg不等，每日一次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合環(huán)孢素A(規(guī)格：50mg，廠家：杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960123)進(jìn)行口服沖擊治療，推薦起始劑量為每天兩次，一次75 mg，清晨溫水口服，不受日常食物的限制和影響。對于病情嚴(yán)重的患兒，可將劑量增加至一次100 mg。兩組患兒均連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效：臨床療效分為痊愈、顯效、無效三類；A.痊愈：治療后患者臨床癥狀及病體特征明顯改善，血清生化指標(biāo)和尿常規(guī)檢查均恢復(fù)正常；B.顯效：治療后患兒臨床癥狀有所改善，血清生化指標(biāo)和尿常規(guī)檢查均得到恢復(fù)。C.無效：對臨床治療沒有反應(yīng)，臨床癥狀和病情甚至有惡化的趨勢。臨床總有效率=痊愈率+顯效率。②炎性因子：采集患兒肘靜脈血5 mL，在5 cm的離心半徑，3000 r/min的條件下離心10 min，提取血清液，檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)指標(biāo)水平，均采用上海吉至生化科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。③免疫球蛋白：治療前后用貝克曼全自動生化分析儀(型號：AU5811，廠家：美國貝克曼公司)檢測患兒免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)的指標(biāo)水平的變化情況。④尿蛋白指標(biāo)：治療前后通過免疫熒光干式定量法檢測微量白蛋白尿(MAU)，通過檢驗科對治療前后24 h尿蛋白定量進(jìn)行檢測、采用放射免疫分析法檢測治療前后血尿β2微球蛋白(β2-MG)的變化情況，其中所需的試劑盒由北京易科拜德科技有限公司提供。⑤血清VCAM-1、VEGF：治療前后將患兒待檢的血清采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測，所使用的試劑盒由廣州市濟(jì)源生物科技股份有限公司提供。⑥記錄并比較兩組患兒的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、病程、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組臨床療效總有效率為95.35%，明顯高于對照組的81.40%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(×10-2)]

2.3 兩組炎性因子情況比較 治療后，兩組CRP、TNF-α和IL-6水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組炎性因子情況比較

2.4 兩組免疫球蛋白比較 治療后，兩組IgA、IgG、IgM的指標(biāo)水平均明顯高于治療前，且觀察組均顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組IgA、IgG、IgM比較

2.5 兩組尿蛋白指標(biāo)比較 治療后，兩組MAU、24 h尿蛋白定量、血與尿β2-MG的指標(biāo)水平均顯著低于治療前，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組尿蛋白的指標(biāo)比較

2.6 兩組血清VCAM-1、VEGF比較 治療后，兩組VCAM-1、VEGF均低于治療前，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，見表6。

2.7 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

3 討論

紫癜性腎炎又被稱作是過敏性紫癜性腎炎，是過敏性紫癜所致的一種腎損害疾病，發(fā)病因素涉及到多因素，包括細(xì)菌、病毒及寄生蟲等感染所致的變態(tài)反應(yīng)，或為某些藥物、食物等過敏所致[6]?；純旱牟±硇愿淖兌嘁阅I小球系膜增生性病變?yōu)橹?，主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿等，部分可伴有腎功能減退，若疾病不斷進(jìn)展，甚至可誘發(fā)慢性腎功能衰竭，危急生命[7-8]。

甲潑尼龍主要作用是抗菌、抗炎、免疫抑制等。使用甲潑尼龍沖擊治療紫癜性腎炎，能促使溶酶體穩(wěn)定，改善腎小球及毛細(xì)血管的通透性和活性。但有部分患兒臨床治療中會出現(xiàn)心律失?；驒C(jī)體循環(huán)衰竭[9-10]。環(huán)孢素A具有高度選擇性和強(qiáng)效性的免疫抑制劑，能夠預(yù)防和阻止對病理性免疫反應(yīng)和免疫性炎癥反應(yīng)的發(fā)生[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)與其他抑制劑相比較，環(huán)孢素A能夠選擇性作用于T淋巴細(xì)胞，加強(qiáng)免疫應(yīng)答，增強(qiáng)細(xì)胞的免疫效應(yīng)。劉華杰等[13]研究明確指出環(huán)孢素A在紫癜性腎炎臨床治療中的有效性和安全性。

表6 兩組血清VCAM-1、VEGF比較

表7 兩組不良反應(yīng)比較[n(×10-2)]

VCAM-1是人體重要的細(xì)胞黏附分子，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，其可在炎癥因子的刺激下出現(xiàn)大量表達(dá)，進(jìn)一步激活大量炎癥細(xì)胞釋放，加劇炎癥損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙。近年來研究表明，在紫癜性腎炎中VCAM-1表達(dá)增加，提示VCAM-1參與了重癥紫癜性腎炎的血管炎癥過程[14-15]。VEGF是種血管通透性因子，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、增加血管通透性等作用，在血管的生成和維持中具有關(guān)鍵作用。而在紫癜性腎炎的發(fā)病過程中，血管內(nèi)皮的損傷是十分關(guān)鍵的因素，參與疾病的進(jìn)展[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，環(huán)孢素A聯(lián)合甲潑尼治療的患兒在血清VCAM-1、VEGF的指標(biāo)和炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6的改善程度上均優(yōu)于單獨使用甲潑尼龍的患兒，通過分析是由于聯(lián)合治療能有效降低血清VCAM-1、VEGF的指標(biāo)水平，改善腎臟內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)的發(fā)生、對內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡加以抑制、維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性，調(diào)節(jié)患兒血管的內(nèi)皮功能，減少血管通透性，緩解患兒腎損傷的現(xiàn)狀，炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6的生成和釋放得到控制[18]。與此同時環(huán)孢素A聯(lián)合甲潑尼龍治療的患兒的免疫球蛋白和尿蛋白指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對照組，通過分析是由于環(huán)孢素A通過高度選擇性的對T淋巴細(xì)胞的增殖進(jìn)行抑制，從而提高患兒機(jī)體的免疫力，通過激活免疫系統(tǒng)對免疫球蛋白中IgA形成抑制作用，減少免疫復(fù)合物在患兒腎小球和毛細(xì)血管的沉積，從而減小對腎小球基底膜超濾作用的損傷，減少蛋白質(zhì)的滲漏，改善腎小管的重吸收功能，降低蛋白尿的指標(biāo)水平[19]。此外，環(huán)孢素A聯(lián)合甲潑尼龍治療患兒的臨床療效總有效率明顯優(yōu)于單用甲潑尼龍患兒，且并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組，更進(jìn)一步顯示出環(huán)孢素A在臨床療效和安全性方面更具有優(yōu)勢，有助于提高患兒的預(yù)后。但本研究仍有某些不足，例如研究的時間較短、人群數(shù)量和年齡段受限等，對于該方案的長期療效等方面仍需不斷的加以深入探討。

4 結(jié)論

環(huán)孢素A聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療重癥紫癜性腎炎患兒的臨床療效突出，可降低尿蛋白的指標(biāo)水平，能有效改善VCAM-1、VEGF的表達(dá)。