馬雅敏，諸校娟，劉鴻芹，江子芳，童雅萍，范富翠

誤吸是食管癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是肺部感染的主要原因之一[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，食管癌患者的誤吸發(fā)生率為13%～45%[2]，因誤吸所致吸入性肺炎可達(dá)15%～24%，嚴(yán)重時可引起窒息，甚至死亡，病死率達(dá)34.4%[3-4]。臨床常通過識別誤吸危險因素、體位管理、藥物干預(yù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等措施進(jìn)行誤吸預(yù)防，但仍需對患者進(jìn)行全面評估，以便制訂個性化的護(hù)理干預(yù)及預(yù)防計劃[5]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對誤吸預(yù)防認(rèn)知水平的高低會直接影響其進(jìn)食安全，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)[6]。規(guī)范化、系統(tǒng)化的健康教育有助于提高患者疾病相關(guān)知識水平，降低患者誤吸發(fā)生率[7]。目前，基于信息技術(shù)的健康教育方式被不斷開發(fā)應(yīng)用，但存在內(nèi)容深度不夠、選擇方法不合理、不能充分考慮到護(hù)理人員及患者的個體差異等問題[8]。因此，尋求合理、全面的健康教育模式尤為重要。語義圖示工具(X-mind工具)是通過對帶有語義規(guī)則的圖形、動畫等可視化元素的操作，進(jìn)行知識建模，直觀地建立系統(tǒng)的學(xué)習(xí)者模型，通過語義知識的動態(tài)模擬來直觀、清晰地把握概念之間的關(guān)系[9]。有文獻(xiàn)報道，將語義圖示工具應(yīng)用于學(xué)校課堂教育效果顯著[10]。筆者嘗試將語義圖示工具引入臨床患者的健康教育，探討該健康教育模式對食管癌術(shù)后患者誤吸預(yù)防知識接受程度及應(yīng)用效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年8月收住我院胸部腫瘤外科的食管癌患者256例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為食管癌，擇期擬行食管癌根治術(shù)；自愿參加本次研究；文盲患者有1名固定的照顧者且該照顧者文化程度在小學(xué)以上水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過新輔助放療和(或)化療；既往有其他嚴(yán)重軀體疾病或合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；完全不能交流；正在做其他試驗研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理檢查為Ⅳ期；研究期間死亡或退出。按入院時間分組，2019年1～10月收治的患者為對照組(128例)，2019年11月至2020年8月的患者為觀察組(128例)。對照組脫落1例(因重癥呼吸衰竭、肺部感染搶救治療無效死亡)，觀察組脫落2例(1例轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，1例因出現(xiàn)重癥呼吸衰竭轉(zhuǎn)ICU治療無效死亡)。兩組均為鱗癌，均在全身麻醉下行食管癌根治手術(shù)，其余一般資料比較，見表1。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論同意，且研究對象均知情同意。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1健康教育方法

兩組健康教育內(nèi)容相同，由護(hù)士長帶領(lǐng)團(tuán)隊成員通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[10-14]，總結(jié)出誤吸預(yù)防相關(guān)健康教育內(nèi)容，主要的健康教育內(nèi)容見表2。為保持健康教育的完整性，適當(dāng)保留食管癌患者圍手術(shù)期常規(guī)健康教育內(nèi)容。對照組將健康教育內(nèi)容制作成幻燈片，以幻燈片形式進(jìn)行健康教育。觀察組將健康教育內(nèi)容整合在X-mind軟件中，應(yīng)用該工具開展健康教育。兩組均在醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑后，由責(zé)任護(hù)士召集患者及家屬至科室示教室利用計算機(jī)進(jìn)行集中宣教，教育過程中對有疑惑的地方配合口頭宣教，宣教完畢發(fā)放書面宣教單。手術(shù)后，對誤吸風(fēng)險高危患者再進(jìn)行一對一健康教育。

表2 食管癌手術(shù)患者誤吸預(yù)防健康教育內(nèi)容

1.2.1.1設(shè)計并構(gòu)建基于語義圖示工具的健康教育模塊 將健康教育內(nèi)容導(dǎo)入X-mind軟件構(gòu)建健康教育模塊，共有4個模塊。1級模塊即作為中心主題詞的“誤吸健康教育”，其下屬的2級模塊為“術(shù)前”“術(shù)后”，3級、4級模塊在頭腦風(fēng)暴模式下完成，3級模塊涉及表2中的宣教項目，4級模塊涉及表2中的具體項目。研究者將模塊1、2繪于主界面，在創(chuàng)意工廠界面構(gòu)建3、4級模塊內(nèi)容，均涵蓋常規(guī)健康教育內(nèi)容及預(yù)防誤吸相關(guān)知識，分為“術(shù)前3(宣教項目)、術(shù)前4(具體項目)”“術(shù)后3(宣教項目)、術(shù)后4(具體項目)”，按回車鍵保存。由研究者對全體護(hù)士進(jìn)行X-mind 8工具使用培訓(xùn)，內(nèi)容包括：頭腦風(fēng)暴模式下的健康教育內(nèi)容構(gòu)建、主界面的使用、演示模式下的操作細(xì)則等，合格后對誤吸預(yù)防健康教育內(nèi)容進(jìn)行模塊構(gòu)建。

1.2.1.2基于語義圖示工具的健康教育實施 ①以患者為主導(dǎo)選擇3、4級模塊構(gòu)建流程圖。由責(zé)任護(hù)士打開X-mind軟件的頭腦風(fēng)暴界面，設(shè)置定時器為15 min，按照術(shù)前、術(shù)后階段的順序，由患者根據(jù)自己的理解及需求，主動自行選出與“誤吸預(yù)防”相關(guān)的3、4級模塊宣教內(nèi)容，由責(zé)任護(hù)士將選中的模塊內(nèi)容拖動至相應(yīng)位置，供患者自行學(xué)習(xí)。遇模塊中相對專業(yè)的知識點，責(zé)任護(hù)士配合口頭宣教。15 min后，界面右上角關(guān)閉頭腦風(fēng)暴模式，初步形成患者視角的誤吸預(yù)防流程圖。②護(hù)患合作下通過互動完善流程圖。由責(zé)任護(hù)士在主界面對患者選擇的模塊進(jìn)行評估、解釋，過程中患者積極思考，對有疑問的問題、薄弱的知識可進(jìn)行護(hù)患互動討論，責(zé)任護(hù)士以錄音、關(guān)鍵詞等方式進(jìn)行插入備注后實施健康教育。對功能鍛煉、體位等患者欠缺的行為模塊，添加圖片、視頻等于相應(yīng)位置，配合現(xiàn)場演示幫助患者理解。③以護(hù)士為主導(dǎo)幫助患者加深記憶。在演示界面下由責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)進(jìn)行系統(tǒng)、整體的“食管癌圍手術(shù)期誤吸預(yù)防護(hù)理流程圖”放映，由患者自行記憶2～3 min。整個教育過程控制在30 min左右。

1.2.2評價方法 ①誤吸預(yù)防知信行。采用誤吸預(yù)防知信行問卷[11]進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括誤吸預(yù)防知識(8個條目)、誤吸預(yù)防態(tài)度(11個條目)、誤吸預(yù)防行為(11條目)3個維度。對各個條目采用Likert 5級評分(1～5分)，總分30～150分。該問卷3個維度的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.833、0.894和0.820，總問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.858 。由研究者在患者入院接受健康教育前(干預(yù)前)及術(shù)后開始進(jìn)食第3天晨查房后(干預(yù)后)進(jìn)行調(diào)查。②誤吸風(fēng)險評估。采用誤吸風(fēng)險評估量表[11]評估，包含8個指標(biāo)，每個指標(biāo)根據(jù)風(fēng)險程度賦值0～2分，總分0～16分，得分>5分存在誤吸高風(fēng)險。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.85。于術(shù)后第1天、腸內(nèi)營養(yǎng)后第3天、開始經(jīng)口進(jìn)食第3天由責(zé)任護(hù)士評估。③誤吸發(fā)生率。統(tǒng)計患者術(shù)后至出院期間的誤吸發(fā)生率，若突然出現(xiàn)咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、發(fā)熱、膿痰等癥狀，或管飼后2 h在痰中發(fā)現(xiàn)管飼殘留物，或患者在進(jìn)食、飲水或管飼時出現(xiàn)咳嗽、嗆咳癥狀，并在24～48 h出現(xiàn)發(fā)熱、痰量增加、肺部啰音或通過胸部影像證實出現(xiàn)新的感染病灶，排除術(shù)后吻合口瘺、呼吸系統(tǒng)的病情變化，如痰阻塞等，可判斷為誤吸[12]。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后誤吸預(yù)防知信行得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后誤吸預(yù)防知信行得分比較 分，

2.2兩組不同時間誤吸風(fēng)險評估得分及高風(fēng)險發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組不同時間誤吸風(fēng)險評估得分及高風(fēng)險發(fā)生率比較

2.3兩組誤吸發(fā)生率比較 觀察組住院期間發(fā)生誤吸7例(5.56%)，對照組為17例(13.37%)，兩組比較，χ2=4.516，P=0.034，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1基于語義圖示工具的健康教育有助于提高患者誤吸預(yù)防知信行水平 食管癌圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)健康教育知識多，護(hù)理連續(xù)性強。傳統(tǒng)的健康教育模式仍以護(hù)士為主，護(hù)士根據(jù)幻燈片內(nèi)容快速講解，缺乏護(hù)患溝通，難以調(diào)動患者的學(xué)習(xí)積極性，使其仍處于淺層學(xué)習(xí)；且患者接受、理解和記憶能力各異，教育內(nèi)容經(jīng)常遺忘，行動上的改變不明顯[13]。Dale[14]提出的學(xué)習(xí)金字塔認(rèn)為，單純聽講學(xué)習(xí)，只有5%的記憶率，聲音與圖片結(jié)合，其記憶只能達(dá)20%，而視、聽結(jié)合小組討論，可達(dá)到70%。本研究中，語義圖示工具將知識轉(zhuǎn)化為視覺元素，內(nèi)容圍繞臨床以放射性結(jié)構(gòu)的分級方式呈現(xiàn)，層次分明，重點突出，簡單明了，易于理解。護(hù)士通過該工具的介入實施面授教育，健康教育分術(shù)前術(shù)后階段按需實施，患者著重關(guān)注自己薄弱的知識及欠缺行為，使健康教育內(nèi)容重點突出，在獲取知識的過程中，圍繞一個主題并結(jié)合視、聽、說進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，提高患者主動參與合作學(xué)習(xí)的意識；該模式極大地吸引了患者注意力，可激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣，也強化了相關(guān)知識的記憶[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組誤吸預(yù)防知信行總分及誤吸預(yù)防知識、態(tài)度、行為3個維度得分顯著高于對照組(均P<0.01)。語義圖示工具層次分明，有助于護(hù)士理清思路，使護(hù)士掌握實際健康教育過程中的重點和難點。此種模式以患者為主導(dǎo)，當(dāng)患者對某些內(nèi)容存在疑問時，護(hù)士及時進(jìn)行解釋加以鞏固，并用關(guān)鍵詞適當(dāng)標(biāo)注后多次教育，充分調(diào)動參與者互動性，重點突出，促進(jìn)知識從短時記憶轉(zhuǎn)換為長時記憶，提高患者誤吸預(yù)防相關(guān)知識水平，知識水平的提高，可促進(jìn)其態(tài)度及行為的改善。

3.2基于語義圖示工具的健康教育可降低患者術(shù)后誤吸風(fēng)險，進(jìn)而有效降低誤吸發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)后第3天、開始經(jīng)口進(jìn)食第3天誤吸風(fēng)險評分顯著低于對照組(均P<0.01)；腸內(nèi)營養(yǎng)后第3天兩組誤吸高風(fēng)險發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；住院期間觀察組誤吸發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。與相關(guān)研究結(jié)果[16-17]一致?；谡Z義圖示工具的健康教育使患者將相關(guān)知識的知識結(jié)構(gòu)、預(yù)防態(tài)度和行為構(gòu)成一個完整的體系，改善患者的遵醫(yī)行為。語義圖示工具輔助下的健康教育模式，通過患者內(nèi)化吸收知識并討論分享鞏固知識，是培養(yǎng)患者及家屬的護(hù)理思維方式的過程[18]，提高了其對食管癌術(shù)后誤吸預(yù)防知識的認(rèn)識，有助于患者及家屬識別誤吸危險因素，深入分析危險因素引起誤吸的原因，最終實施有效的風(fēng)險阻斷護(hù)理行為，進(jìn)而減少誤吸風(fēng)險因素，減少誤吸發(fā)生率。

綜上所述，基于語義圖示工具的健康教育有助于提高患者誤吸預(yù)防知信行水平，進(jìn)而降低患者術(shù)后誤吸風(fēng)險，降低誤吸發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本次研究從患者的知識知曉率、誤吸風(fēng)險、誤吸發(fā)生率等角度進(jìn)行統(tǒng)計分析，今后可進(jìn)一步從減少醫(yī)護(hù)人員的成本效益、工作時間、工作量等角度進(jìn)行分析，從多角度評價此健康教育方式的效果。