王新，魯軍帥，宋佳佳，孫倩倩，石倩

后顱窩腫瘤是指生長(zhǎng)在小腦天幕以下包括橋小腦、腦干及四腦室區(qū)的腫瘤，以及橋腦小腦角、巖斜坡上的腦外腫瘤[1]，毗鄰后組顱神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)是治療后顱窩腫瘤最常用、最有效的方法。但后顱窩位置深、空間小，手術(shù)難度極大，且術(shù)中損傷或牽拉、術(shù)后腦水腫壓迫后組顱神經(jīng)，極易并發(fā)吞咽困難。吞咽困難不僅使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，還會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)甚至危及生命[2-3]。有研究顯示，給予患者及時(shí)、有效的護(hù)理干預(yù)可以顯著改善患者的吞咽功能，提高康復(fù)效果[4]。目前，對(duì)于吞咽困難患者主要采用單向傳遞方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，存在不注重效果評(píng)價(jià)、健康教育效果欠佳等問(wèn)題?；厥诜?teach-back)是指對(duì)受教育者進(jìn)行健康教育后，讓其用自己的語(yǔ)言表達(dá)對(duì)教育信息的理解，對(duì)于受教育者理解錯(cuò)誤或者是未理解的信息，教育者再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，直到受教育者正確掌握所有信息為止，該方法已被廣泛應(yīng)用于住院患者的健康教育活動(dòng)中，取得了良好的效果[5]。微信作為一款應(yīng)用程序，可以通過(guò)視頻、聲音、圖片等傳播形式隨時(shí)進(jìn)行信息推送和相互交流，在延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中可有效提高護(hù)理服務(wù)效率及質(zhì)量[6-7]。本研究對(duì)后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽困難患者采用回授法聯(lián)合微信進(jìn)行健康教育，使健康教育精準(zhǔn)化、個(gè)體化，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2019年1～12月后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)吞咽困難患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前頭部CT或MRI檢查確診后顱窩占位并行開(kāi)顱手術(shù)；②術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[8]≥19分；③神志清楚，有良好的視聽(tīng)能力，可正常交流；④知情同意，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在吞咽困難；②術(shù)前有食管癌、口腔癌等影響吞咽功能的疾病；③術(shù)后出現(xiàn)腦出血、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間病情惡化；患者自行退出研究。入選患者86例，均完成研究，根據(jù)住院時(shí)間，將2019年1～6月收治的后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)吞咽困難患者43例分為對(duì)照組，2019年7～12月收治的患者43例分為干預(yù)組，兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2健康教育方法

對(duì)照組采用常規(guī)方法進(jìn)行健康教育，術(shù)后由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及患者病情，采用一對(duì)一口頭健康教育方式，包括口腔護(hù)理、氣道管理、飲食管理、吞咽功能鍛煉方法、誤吸的應(yīng)急處理等；同時(shí)對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行解答，并給予心理干預(yù)。術(shù)后1周內(nèi)每日1次，1周后每3天1次，吞咽功能變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)，直至出院。出院后每周進(jìn)行電話隨訪1次，給予口頭健康指導(dǎo)。干預(yù)組采用回授法聯(lián)合微信模式進(jìn)行健康指導(dǎo)，具體方法如下。

1.2.1成立吞咽困難教育小組 由護(hù)士長(zhǎng)1名、專(zhuān)科醫(yī)生1名、護(hù)士6名、營(yíng)養(yǎng)師1名、康復(fù)師1名組成。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制訂成員職責(zé)和工作流程、監(jiān)督和指導(dǎo)吞咽困難患者健康教育落實(shí)情況及質(zhì)量控制；專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)患者術(shù)中后組顱神經(jīng)受累情況，預(yù)判患者吞咽功能康復(fù)周期，對(duì)小組成員進(jìn)行吞咽困難相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；營(yíng)養(yǎng)師與護(hù)士共同制訂營(yíng)養(yǎng)管理方案，落實(shí)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃；康復(fù)師負(fù)責(zé)制訂吞咽功能康復(fù)計(jì)劃并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)；6名護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育的具體實(shí)施和資料收集。小組成員通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，集中討論后制訂吞咽困難健康教育指引單，見(jiàn)樣表1。由護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)生對(duì)小組成員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，內(nèi)容包括吞咽困難相關(guān)健康教育內(nèi)容、回授法健康教育模式的實(shí)施方法、微信的隨訪周期、內(nèi)容及方法等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核通過(guò)者方可進(jìn)入教育小組。組建微信群，方便成員及時(shí)進(jìn)行溝通、交流，討論健康教育活動(dòng)中的問(wèn)題，意見(jiàn)發(fā)生分歧時(shí)及時(shí)反饋、尋求指導(dǎo)意見(jiàn)。

樣表1 后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽困難患者健康教育指引單

1.2.2構(gòu)建微信平臺(tái) 建立微信公眾號(hào)“NICU護(hù)理圈”和“吞咽困難我不怕”微信群。在微信公眾號(hào)中設(shè)置吞咽困難專(zhuān)欄，將吞咽困難健康教育指引相關(guān)內(nèi)容納入其中，還包含“安全經(jīng)口進(jìn)食”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“誤吸處理”等手繪圖本、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練視頻，根據(jù)微信互動(dòng)、視頻回訪及護(hù)理評(píng)估中出現(xiàn)的問(wèn)題定期更新知識(shí)。于術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者關(guān)注“NICU護(hù)理圈”微信公眾號(hào)，加入“吞咽困難我不怕”微信群，并設(shè)置本群昵稱(chēng)為真實(shí)姓名。

1.2.3采用回授法進(jìn)行健康教育 ①傳遞信息：術(shù)后第1天，采用SSA評(píng)估患者吞咽功能，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及病情，結(jié)合后顱窩吞咽困難患者健康教育指引單，對(duì)患者需要掌握的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解和示范。②復(fù)述信息：評(píng)估患者對(duì)護(hù)理干預(yù)措施的掌握程度，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的、開(kāi)放式的提問(wèn)，要求患者復(fù)述健康教育內(nèi)容，必要時(shí)進(jìn)行演示。③澄清和糾正：評(píng)估患者健康教育的掌握程度，對(duì)于復(fù)述錯(cuò)誤、不全面、不清晰的部分進(jìn)行澄清和糾正，針對(duì)患者不規(guī)范的訓(xùn)練動(dòng)作，進(jìn)行重新演示和指導(dǎo)。④再次提問(wèn)：進(jìn)行開(kāi)放式提問(wèn)，再次評(píng)價(jià)患者信息理解程度。術(shù)后1周內(nèi)每日1次，1周后每3天1次。由于吞咽困難的改善是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，每個(gè)時(shí)期的健康教育內(nèi)容不同，當(dāng)患者吞咽困難等級(jí)發(fā)生改變時(shí)，小組成員除了對(duì)患者前一次宣教未掌握的健康教育內(nèi)容進(jìn)行重新提問(wèn)、評(píng)估和糾正外，還著重評(píng)估患者是否掌握現(xiàn)階段更新的健康教育內(nèi)容，并進(jìn)行糾正和指導(dǎo)，直至患者完全掌握不同時(shí)期的健康教育內(nèi)容。

1.2.4基于微信的延續(xù)性護(hù)理 ①每周通過(guò)視頻回訪方式，了解患者出院后吞咽功能康復(fù)程度，是否清楚正確有效的干預(yù)措施，回訪過(guò)程中運(yùn)用回授法對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，制訂下一步康復(fù)計(jì)劃。并記錄患者的相關(guān)信息，包括患者吞咽功能、誤吸發(fā)生狀況，采用抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)估患者心理狀態(tài)，形成患者縱向管理的數(shù)據(jù)庫(kù)，連續(xù)隨訪3個(gè)月。若患者居家自我護(hù)理過(guò)程中，出現(xiàn)吞咽困難癥狀加重時(shí)，可及時(shí)通過(guò)微信群提問(wèn)，護(hù)士隨時(shí)解答，并按照回授法對(duì)患者重新進(jìn)行健康教育。②采用小組成員自行編制的吞咽困難自我管理手冊(cè)記錄患者進(jìn)食狀態(tài)、每日食譜、不良反應(yīng)發(fā)生情況、吞咽功能鍛煉的時(shí)間及次數(shù)等，要求患者每日填寫(xiě)，于回訪日以拍照或口述方式反饋給護(hù)士，使患者形成自我管理意識(shí)，同時(shí)便于護(hù)士收集資料并制訂下一步居家護(hù)理計(jì)劃。③每2周選1例吞咽功能改善明顯的患者，在微信群中講述康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和康復(fù)過(guò)程，鼓勵(lì)患者之間相互討論和學(xué)習(xí)，對(duì)于不了解或有爭(zhēng)議的問(wèn)題，由護(hù)士給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。

1.2.5質(zhì)量控制 小組成員每周進(jìn)行問(wèn)題收集和統(tǒng)計(jì)，對(duì)于不理解、復(fù)述信息錯(cuò)誤率超過(guò)20%的項(xiàng)目，每周五在微信群中統(tǒng)一講解。護(hù)士長(zhǎng)每周抽查2名護(hù)士健康教育落實(shí)情況，檢查內(nèi)容包括健康教育指引的同質(zhì)性是否一致，護(hù)士是否按照計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行健康教育；患者健康教育內(nèi)容掌握情況。查找健康教育活動(dòng)中存在的問(wèn)題，進(jìn)行討論并提出改正意見(jiàn)，以保證護(hù)理質(zhì)量。本研究采用病例前后對(duì)照設(shè)計(jì)，以避免兩組患者間的交流導(dǎo)致誤差，同時(shí)為體現(xiàn)公平性原則，研究結(jié)束后將對(duì)照組拉入微信群，進(jìn)行健康教育，兩組患者依從性較好。

1.3評(píng)價(jià)方法 分別于干預(yù)前、干預(yù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月由護(hù)士統(tǒng)計(jì)測(cè)評(píng)患者吞咽功能，并統(tǒng)計(jì)誤吸發(fā)生率。在院患者通過(guò)面對(duì)面方式收集資料，出院患者通過(guò)隨訪收集資料。①吞咽功能。采用SSA評(píng)估，分3步評(píng)估:臨床檢查，包括意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽，評(píng)分為8～23分；讓患者吞咽5 mL水3次，觀察有無(wú)喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況，評(píng)分為5～11分；如上述無(wú)異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無(wú)咳嗽等，評(píng)分為5～12分。該量表總分18～46分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明吞咽功能越差。②誤吸發(fā)生率。吞咽中或吞咽后發(fā)生刺激性嗆咳，進(jìn)食過(guò)程中發(fā)聲異常，進(jìn)食后出現(xiàn)呼吸困難、氣喘，面色和口唇發(fā)紺、窒息，出現(xiàn)上述癥狀中的任意1項(xiàng)即判斷為誤吸[13]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資用頻數(shù)及百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后吞咽功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后吞咽功能評(píng)分比較 分，

2.2兩組干預(yù)后不同時(shí)間誤吸發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)后不同時(shí)間誤吸發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1回授法聯(lián)合微信健康教育可有效改善患者吞咽功能 后顱窩腫瘤與后組顱神經(jīng)(Ⅸ、Ⅻ)關(guān)系密切，患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較高[4]，易誘發(fā)肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)疾病等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)。本研究將回授法與微信相結(jié)合，使吞咽困難的健康教育內(nèi)容更加精準(zhǔn)化，護(hù)士運(yùn)用回授法健康教育模式通過(guò)不斷評(píng)估患者相關(guān)知識(shí)及鍛煉掌握效果，對(duì)患者不正確、不理解的步驟反復(fù)加以澄清糾正，讓患者正確地掌握功能鍛煉的要領(lǐng)，提高了患者功能鍛煉的準(zhǔn)確性，從而保證了后續(xù)功能鍛煉的效果。護(hù)士利用微信將相關(guān)知識(shí)繪本和視頻上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，教育內(nèi)容更加生動(dòng)形象；患者通過(guò)微信可以便捷地獲取健康教育信息，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通；微信使得延續(xù)護(hù)理不再局限于電話隨訪和入院診療，形式變得更加豐富而快捷，可視化的遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)，充分發(fā)揮了優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的輻射效應(yīng)，護(hù)士可以更好地評(píng)定患者的康復(fù)情況，制訂個(gè)體化的護(hù)理管理方案。利用微信定期進(jìn)行成功案例的講解及同伴教育，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，患者積極配合治療，進(jìn)一步提高康復(fù)效果。表2結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后吞咽功能評(píng)分比較，干預(yù)效應(yīng)、時(shí)間因素及交互效應(yīng)均P<0.01，兩組吞咽功能評(píng)分隨時(shí)間的延長(zhǎng)而下降，干預(yù)組下降更明顯，以干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月最為顯著。與任興珍等[14]的研究結(jié)果相似，說(shuō)明給予有效的護(hù)理干預(yù)，在一定時(shí)間內(nèi)可以提高后顱窩腫瘤術(shù)后患者吞咽困難的康復(fù)速度。充分說(shuō)明運(yùn)用回授法聯(lián)合微信的健康教育模式，通過(guò)積極的護(hù)患溝通、科學(xué)有效的健康教育引導(dǎo)與支持，可以有效地改善吞咽困難患者的吞咽功能，提高治療效果。

3.2回授法聯(lián)合微信健康教育可以降低吞咽困難患者誤吸發(fā)生率 吞咽困難患者由于口、咽、喉、會(huì)厭的神經(jīng)和肌肉活動(dòng)受損，易將食物、口腔分泌物或胃食管反流物等吸入到聲門(mén)以下的氣道，并發(fā)誤吸[15]。開(kāi)顱術(shù)后腦水腫壓迫后組顱神經(jīng)是引起誤吸的原因之一，術(shù)后72 h至1周是腦水腫的高峰期，吞咽障礙等級(jí)隨腦水腫嚴(yán)重程度而發(fā)生變化，因此患者需要掌握的健康教育內(nèi)容也要不斷更新。研究表明，護(hù)士在進(jìn)行1次健康教育后患者會(huì)馬上忘記40%～80%[16]，而回授法聯(lián)合微信健康教育模式，增加了信息傳遞的準(zhǔn)確性，利于患者全面掌握防誤吸知識(shí)，提高健康教育知曉率。表3顯示，干預(yù)后1周干預(yù)組誤吸發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明運(yùn)用回授法對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期的患者進(jìn)行健康教育可以有效降低誤吸發(fā)生率。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組誤吸發(fā)生率有不同程度的降低，充分說(shuō)明對(duì)患者實(shí)施健康指導(dǎo)可有效減少誤吸的發(fā)生，而干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月后兩組誤吸發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與吞咽功能逐漸改善及機(jī)體功能恢復(fù)后誤吸的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。

綜上所述，回授法聯(lián)合微信是一種有效的健康教育模式，能夠促進(jìn)后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽困難患者的康復(fù)。但該模式中互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用范圍較為局限，還需進(jìn)一步完善健康教育模塊，且該研究?jī)H在單中心單病種中進(jìn)行應(yīng)用，樣本量較少，未來(lái)還需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，以使研究結(jié)果更具代表性。