高麗佳，汪暉，諶永鴻，蔡國旗

隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，患者對(duì)緩解生理不適、增加醫(yī)患溝通、健康教育、心理護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)的需求也不斷增加。國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]明確指出，要調(diào)整優(yōu)化健康服務(wù)體系，滿足人民群眾健康需求，增強(qiáng)就醫(yī)體驗(yàn)感?；颊唧w驗(yàn)是患者在就醫(yī)診療護(hù)理過程中的心理感受和對(duì)整個(gè)過程細(xì)節(jié)的體驗(yàn)，滿足患者體驗(yàn)可體現(xiàn)“以患者為中心”的原則[2]?；颊唧w驗(yàn)涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、環(huán)境、飲食等方面，可全方位反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)[3]。改善患者體驗(yàn)是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的必然要求，是改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)價(jià)值的重要手段，對(duì)于提升社會(huì)滿意度、構(gòu)建和諧醫(yī)患環(huán)境等具有重要意義[4]。目前針對(duì)患者體驗(yàn)的研究多為評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建或質(zhì)性研究，研究內(nèi)容多涉及患者體驗(yàn)要素的識(shí)別，缺乏對(duì)體驗(yàn)要素進(jìn)一步區(qū)分和歸類，無法判斷各要素的重要程度和改進(jìn)優(yōu)先次序。因此，本研究從患者主觀感受和體驗(yàn)的視角出發(fā)，基于KANO模型[5]及患者體驗(yàn)評(píng)價(jià)的工作性定義[6]，自行設(shè)計(jì)住院患者體驗(yàn)要素調(diào)查問卷對(duì)428例住院患者進(jìn)行調(diào)查，并結(jié)合篩選要素方法，將需改進(jìn)的患者體驗(yàn)要素按照降序排列，確定改進(jìn)優(yōu)先次序，以期為臨床制訂針對(duì)性的患者體驗(yàn)優(yōu)化策略提供依據(jù)，為醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年9～11月，采用便利抽樣法選取我院住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；住院時(shí)間>3 d；意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定；溝通交流無障礙，能明確表達(dá)自己觀點(diǎn)；知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重并發(fā)癥、精神心理障礙；資料填寫不完整，規(guī)律性填寫問卷。本次研究調(diào)查住院患者460例，資料完整的住院患者428例，其中男202例，女226例；年齡18～歲172例，45～歲167例，60～歲82例，≥75歲7例。文化程度：小學(xué)以下74例，初中128例，高中99例，大專及本科116例，碩士以上11例。婚姻狀況：未婚41例，已婚378例，離異或喪偶9例。居住地：農(nóng)村163例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)90例，城市175例。月收入：<2 000元124例，2 000～元159例，5 000～元101例，≥8 000元44例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，包括一般資料調(diào)查表(包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等)和住院患者體驗(yàn)要素調(diào)查問卷。住院患者體驗(yàn)要素調(diào)查問卷借鑒英國國家醫(yī)療服務(wù)體系[6]提出的患者體驗(yàn)評(píng)價(jià)的工作性定義自行設(shè)計(jì)，主要包括服務(wù)可及性(5條目)、生理舒適(4條目)、信息溝通及患者教育(4條目)、情感支持(4條目)、尊重患者及患者參與(4條目)、服務(wù)的協(xié)同與整合(3條目)、服務(wù)連續(xù)性(4條目)7個(gè)維度共28個(gè)條目。按照KANO模型屬性分類方法，對(duì)此28個(gè)條目的滿意程度采取正向、反向2種提問方式，每個(gè)問題都有5個(gè)可供選擇的答案(滿意、應(yīng)該如此、無所謂、可以接受、不滿意)，會(huì)出現(xiàn)5×5種可能的情況，每種情況對(duì)應(yīng)一個(gè)KANO屬性，其中“M”代表必備屬性，“O”代表期望屬性，“A”代表魅力屬性，“I”代表無差異屬性，“R”代表逆向?qū)傩?、“Q”代表有問題的回答[7]。根據(jù)住院患者正向提問及反向提問的回答結(jié)果獲得該條目滿意的屬性。選取173例住院患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，預(yù)調(diào)查正向問題、反向問題問卷的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.943、0.918。

1.2.2調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理研究生于患者入院3 d后開始一對(duì)一調(diào)查。調(diào)查前向住院患者及其家屬解釋本次調(diào)查的目的、意義、問卷填寫方法及注意事項(xiàng)，在征得其同意后以無記名方式發(fā)放調(diào)查問卷，填寫困難的住院患者或家屬由調(diào)查人員代為填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷460份，回收有效問卷428份，有效回收率為93.04%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1患者體驗(yàn)改進(jìn)要素敏感性比較矩陣 見圖1。有21個(gè)要素出現(xiàn)在要素選擇線右側(cè)，說明這些要素對(duì)患者體驗(yàn)的影響比較強(qiáng)，需采取相關(guān)改進(jìn)策略。

2.2患者體驗(yàn)改進(jìn)要素分布情況及靈敏度 見表1。有21個(gè)改進(jìn)要素中，包涵6個(gè)魅力屬性，10個(gè)必備屬性，5個(gè)期望屬性。

3 討論

3.1結(jié)果分析 患者體驗(yàn)的28個(gè)要素中需改進(jìn)的要素占75.00%，包涵6個(gè)魅力屬性、10個(gè)必備屬性、5個(gè)期望屬性。魅力屬性是患者期望之外的，令患者感到驚喜的一類屬性。魅力屬性具備程度提高，患者體驗(yàn)會(huì)急劇提升，但即使魅力屬性具備程度低，患者體驗(yàn)也不會(huì)降低[10]。本研究中魅力屬性項(xiàng)目包含生理舒適、信息溝通及患者教育、服務(wù)的協(xié)同與整合維度各1項(xiàng)、情感支持維度3項(xiàng)。醫(yī)院應(yīng)將此類服務(wù)發(fā)展成自身優(yōu)勢與特色，以提高患者就醫(yī)的忠誠度。必備屬性是指患者在住院期間認(rèn)為必須滿足的要素，如果這些要素沒有得到滿足，患者將會(huì)非常不滿意。相反，如果這些要素得到滿足，患者也不會(huì)因此產(chǎn)生更高的滿意度[11]。本研究中必備屬性包含服務(wù)可及性、尊重患者及患者參與維度各3項(xiàng)，生理舒適、服務(wù)的協(xié)同與整合維度各1項(xiàng)，信息溝通及患者教育2項(xiàng)，說明在患者看來為其提供便捷的就醫(yī)流程、及時(shí)處理疼痛、主動(dòng)告知診療方法與病情、保持信息一致性是醫(yī)院最低的、最必備的服務(wù)要素。醫(yī)院應(yīng)該切實(shí)保障必備屬性的患者體驗(yàn)要素，滿足基礎(chǔ)服務(wù)，提高患者滿意程度?；颊唧w驗(yàn)與期望屬性的具備程度之間呈線性關(guān)系，當(dāng)該要素得到滿足時(shí)，患者滿意，反之就不滿意[12]。本研究中期望屬性包含生理舒適維度、服務(wù)連續(xù)性維度各2項(xiàng)，情感支持維度1項(xiàng)，說明醫(yī)院膳食滿足營養(yǎng)需求，醫(yī)務(wù)人員動(dòng)作輕柔、主動(dòng)為患者著想、提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)和復(fù)診計(jì)劃是患者明確的需求。醫(yī)院應(yīng)該重視優(yōu)化這類要素的服務(wù)質(zhì)量，從而較大程度地提高患者體驗(yàn)。

圖1 患者體驗(yàn)改進(jìn)要素敏感性比較矩陣

表1 患者體驗(yàn)改進(jìn)要素分布情況及靈敏度

3.2策略優(yōu)化

3.2.1優(yōu)化服務(wù)流程，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù) 醫(yī)療服務(wù)的可及性直接影響患者健康，患者在不適的情況下，長時(shí)間等待會(huì)增加患者就醫(yī)的負(fù)性體驗(yàn)[13]。本研究結(jié)果顯示，服務(wù)可及性維度需改進(jìn)要素包含要素2～4，均屬于必備屬性，靈敏度R居中，說明住院患者認(rèn)為此類要素住院期間必須滿足，如果該要素得到滿足,患者不會(huì)因此感到非常滿意，但若不能滿足,患者則會(huì)覺得不滿意。以上要素具備程度高，能節(jié)約患者就醫(yī)的時(shí)間成本。有文獻(xiàn)報(bào)道，患者等待時(shí)長是影響患者滿意度的決定性因素，等待時(shí)間越長，越容易對(duì)就醫(yī)便捷性與服務(wù)及時(shí)性產(chǎn)生質(zhì)疑[14]。另有研究指出，醫(yī)院指示標(biāo)志的清晰與規(guī)范程度是患者對(duì)就診流程便捷程度評(píng)價(jià)的重要因素[15]。建議醫(yī)院從患者切身利益出發(fā)，優(yōu)化服務(wù)流程并開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，如開展預(yù)約診療服務(wù)，提供電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約等，減少患者現(xiàn)場排隊(duì)等候時(shí)間；開展便民措施，在門急診處設(shè)有完整、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)志，并設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺(tái)，導(dǎo)醫(yī)人員協(xié)助患者就診，提供健康教育咨詢；實(shí)行彈性排班制度，保證醫(yī)療人員的充足。

3.2.2促進(jìn)患者舒適，營造良好住院環(huán)境 生理舒適貫穿于患者住院的全過程，是患者最直觀的體驗(yàn)，滿足患者生理舒適的需求有利于消除患者負(fù)性情緒、促進(jìn)康復(fù)和改善住院質(zhì)量。本研究中生理舒適維度需改進(jìn)要素包含要素6～9，要素6屬于必備屬性，醫(yī)務(wù)人員須重視并及時(shí)處理患者的疼痛、嘔吐等不適癥狀，否則會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良體驗(yàn)。建議設(shè)置巡診護(hù)士，主動(dòng)關(guān)心患者，詢問患者病情，如有緊急情況，及時(shí)處理。要素7屬于期望屬性，靈敏度排在所有要素的第1位，是最應(yīng)該優(yōu)先考慮改進(jìn)的要素，建議建立臨床操作對(duì)話流程，將人文關(guān)懷融入其中，如操作前向患者介紹操作目的，操作中詢問患者感受，操作后向患者說明可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除患者的緊張不安。要素8屬于期望屬性，為患者提供健康、營養(yǎng)、美味的膳食是醫(yī)院的重要職責(zé)，也是醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。建議醫(yī)院營養(yǎng)科在患者入院當(dāng)天對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，合理搭配食物，保證能量均衡，營養(yǎng)均衡。要素9屬于魅力屬性，雖然患者對(duì)病房衛(wèi)生與安靜程度沒有高期待，但重要程度卻較高。因此，管理者需重視改善衛(wèi)生狀況、空氣質(zhì)量、噪聲等醫(yī)院環(huán)境，營造良好的住院環(huán)境，不僅能促進(jìn)患者生理舒適，還能改善患者心理體驗(yàn)，促進(jìn)患者舒適。

3.2.3保障醫(yī)患信息溝通，加強(qiáng)健康教育 醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)患雙方良好的信息溝通、信息支持有利于幫助患者理解認(rèn)識(shí)疾病，參與疾病決策診療活動(dòng)，進(jìn)而增加醫(yī)患之間的情感互動(dòng)[16]。本研究中信息溝通及患者教育維度需改進(jìn)要素包含要素11～13，要素11、12屬于必備屬性，這2項(xiàng)是患者認(rèn)為醫(yī)院必須提供的服務(wù)，而要素13則屬于魅力屬性，即使醫(yī)務(wù)人員沒有指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)護(hù)理技能，患者也不會(huì)感到不滿意。在保障信息溝通質(zhì)量的前提下，適當(dāng)投入資源指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)護(hù)理技能，患者會(huì)產(chǎn)生驚喜的體驗(yàn)?；颊咝畔⑷狈Φ脑蛞环矫媸怯捎卺t(yī)務(wù)人員的溝通時(shí)間有限，另一方面與患者文化程度、認(rèn)知因素相關(guān)。因此，建議各科室成立獨(dú)立的醫(yī)患溝通室、設(shè)立醫(yī)患溝通留言板，將患者關(guān)心、詢問較多的問題做成展板單獨(dú)展示；并定期開展疾病知識(shí)講座，以通俗易懂的方式向患者科普，增加患者保健知識(shí)。

3.2.4注重心理護(hù)理，提供情感支持 患者對(duì)情感支持的需求較強(qiáng)烈，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的心理需求，有計(jì)劃、有針對(duì)性地給予患者鼓勵(lì)、關(guān)懷等，以改善患者心理狀況。本研究中情感支持維度需改進(jìn)要素包含要素14～17，要素15屬于期望屬性，其他3個(gè)為魅力屬性，靈敏度也靠前。醫(yī)務(wù)人員是患者住院期間尋求心理支持的主要對(duì)象，醫(yī)務(wù)人員需關(guān)注患者的情緒變化，了解患者心理，給予關(guān)注、理解、關(guān)心、支持，不僅能獲得患者的信任，更有利于治療方案的展開。當(dāng)識(shí)別患者情緒變化后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)設(shè)身處地去感受患者的內(nèi)心，在日常工作中對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使用共情去關(guān)心患者，鼓勵(lì)與支持患者，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與患者的心理支持建設(shè)，能有效改善患者不良情緒，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2.5尊重患者隱私，確?；颊咧?尊重患者是對(duì)患者人權(quán)最基本的保障，患者具有平等享受醫(yī)療資源的權(quán)利，患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該由自身病情決定，不受其他外在因素左右。研究中尊重患者及患者參與維度需改進(jìn)要素包含要素18～20，3個(gè)要素都屬于必備屬性，即患者認(rèn)為受到尊重是理所當(dāng)然的，提示管理者在尊重患者方面有待改進(jìn)，以有效降低患者的不滿意體驗(yàn)。完善相關(guān)法律制度是保護(hù)患者隱私的根本保障，以督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。與此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的隱私保護(hù)意識(shí)，提升隱私保護(hù)技巧。除此之外，醫(yī)院要積極為保護(hù)患者隱私創(chuàng)造條件，完善硬件設(shè)施，如增設(shè)訪談室、屏風(fēng)、床簾等，為患者創(chuàng)造隱私環(huán)境?；颊咧闄?quán)包括醫(yī)方有效告知、患者如實(shí)知道與患者自主決定同意與否[17]，確保患者接收信息的有效性是確?；颊咧榈年P(guān)鍵，保障醫(yī)患溝通的有效性、規(guī)范“知情同意書”的使用是確?；颊咧榈挠行緩?。

3.2.6實(shí)現(xiàn)信息共享，完善協(xié)同服務(wù)機(jī)制 實(shí)現(xiàn)信息共享、完善協(xié)同服務(wù)機(jī)制，有利于合理分配醫(yī)療資源、節(jié)約成本。本研究中服務(wù)的協(xié)同與整合維度需改進(jìn)要素包含要素22、24，要素22屬于必備屬性，要素24屬于魅力屬性，且前者靈敏度大于后者，提示給患者提供一致性信息改進(jìn)需求大于給患者提供專家會(huì)診等服務(wù)。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，醫(yī)院應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)為信息共享提供保障，建立完善的電子化系統(tǒng)，完善協(xié)同服務(wù)機(jī)制，確保醫(yī)務(wù)人員共享信息的平等性與患者接收信息的一致性。同時(shí)，提倡機(jī)構(gòu)內(nèi)或機(jī)構(gòu)間信息共享、協(xié)同服務(wù)，建立相關(guān)的約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，提高協(xié)同服務(wù)的積極性，實(shí)現(xiàn)信息共享、資源互用，以提高患者住院體驗(yàn)。

3.2.7提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，保障信息連續(xù)性 為患者提供系統(tǒng)性、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，有利于減少患者并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量、促進(jìn)健康行為。本研究中服務(wù)連續(xù)性維度需改進(jìn)要素包含要素25、28，兩者屬于期望屬性，其滿足程度越高，患者越滿意，就醫(yī)體驗(yàn)越好。兩者的靈敏度值排在所有改進(jìn)要素的前3位，可見高質(zhì)量的出院指導(dǎo)是保證服務(wù)連續(xù)性的有效措施，須重點(diǎn)提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，優(yōu)先改善信息連續(xù)性。選擇正確的指導(dǎo)方式能有效提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。研究顯示，與患者面對(duì)面溝通和健康教育紙質(zhì)資料能加深患者對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的印象，進(jìn)行片段式、路徑化、分階段指導(dǎo)是提高出院指導(dǎo)的有效方式，重視細(xì)節(jié)指導(dǎo)和被教育者的復(fù)述，不僅能提高患者短時(shí)間內(nèi)接受信息的有效性，還能確?；颊哒莆粘鲈汉蟮闹匾畔18]，以提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。鼓勵(lì)信息化出院指導(dǎo)方式，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)與健康教育、電話隨訪等手段，為患者提供健康信息。設(shè)立護(hù)士門診，開展咨詢指導(dǎo)工作，有助于保障醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，還能在很大程度上節(jié)約醫(yī)療資源。醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的實(shí)現(xiàn)需要相關(guān)制度的支持，建議對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行宏觀調(diào)控，并加強(qiáng)三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)系，充分利用社區(qū)資源，讓醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū)，從社區(qū)走向家庭，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

4 小結(jié)

本文基于KANO模型，運(yùn)用要素篩選方法，識(shí)別出需要改進(jìn)的患者體驗(yàn)要素，并根據(jù)患者體驗(yàn)要素的靈敏度值，確定改進(jìn)優(yōu)化次序，提出了患者體驗(yàn)優(yōu)化策略，為醫(yī)院管理者提升患者體驗(yàn)提供了參考與建議。但研究的樣本僅來源于1所醫(yī)院，無法代表我國住院患者的整體情況。建議在未來的研究中開展更加嚴(yán)格的多中心研究，并對(duì)需要改進(jìn)的患者體驗(yàn)要素實(shí)施干預(yù)性研究，以證明其干預(yù)措施的有效性。