張燕，吳桂麗，范冠華

非計(jì)劃性拔管是指導(dǎo)管未達(dá)到規(guī)定的拔管標(biāo)準(zhǔn)之前意外脫出，其主要原因是患者自行拔管和醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)[1]。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生不僅增加患者的痛苦、威脅患者的生命安全，而且占用醫(yī)療資源增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，分析主要風(fēng)險(xiǎn)因素能夠更好評(píng)估并識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)脫管患者，從而采取預(yù)防措施以降低非計(jì)劃拔管率。以往研究未分析非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)因素之間潛在的聯(lián)系[3]。關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘是數(shù)據(jù)挖掘的一個(gè)重要分支，主要探索事務(wù)數(shù)據(jù)庫、關(guān)系數(shù)據(jù)庫和其他信息存儲(chǔ)中的大量數(shù)據(jù)項(xiàng)之間隱藏的、有趣的規(guī)律[4]。有研究者基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的挖掘技術(shù)，識(shí)別出跌倒、壓瘡等護(hù)理不良事件的高危因素[5-6]。為早期精準(zhǔn)識(shí)別非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)因素潛在的、有價(jià)值的聯(lián)系，2020年7月本研究運(yùn)用Apriori算法對(duì)172例非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，旨在為制訂院內(nèi)非計(jì)劃性拔管預(yù)防措施，以降低非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 回顧性整理2016年1月至2020年5月某三級(jí)甲等醫(yī)院上報(bào)的非計(jì)劃性拔管事件，非計(jì)劃拔管事件發(fā)生后，責(zé)任護(hù)士在24 h內(nèi)按要求通過醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)填報(bào)非計(jì)劃拔管事件發(fā)生經(jīng)過及處置措施等內(nèi)容。共納入分析172起。

1.2資料收集方法 數(shù)據(jù)資料包括患者一般資料(住院號(hào)、性別、年齡、職業(yè)、醫(yī)療付費(fèi)方式等)、導(dǎo)管分級(jí)、主要診斷、事件發(fā)生日期類型、事件發(fā)生時(shí)意識(shí)狀態(tài)、是否再次插管、造成損害的程度、發(fā)生科室、發(fā)生時(shí)段、當(dāng)班責(zé)任護(hù)士的基本信息以及對(duì)事件發(fā)生經(jīng)過的描述等。根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)將導(dǎo)管分為三級(jí)：1級(jí)導(dǎo)管是指如氣管插管、氣切套管等脫出危及患者生命安全的管道；2級(jí)導(dǎo)管是指如PICC、各種腔隙引流管等脫出給患者帶來嚴(yán)重危害的管道；3級(jí)導(dǎo)管是指如胃管、尿管等脫出后對(duì)患者身體危害小的管道[7]。剔除患者姓名、住院號(hào)等無用數(shù)據(jù)，同時(shí)從醫(yī)院的醫(yī)療信息系統(tǒng)中的護(hù)理記錄單及醫(yī)囑單中提取患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件時(shí)其身上所留置管道條數(shù)及管道拔除時(shí)的置管時(shí)長等信息。

1.3關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘 運(yùn)用Apriori算法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。關(guān)聯(lián)規(guī)則形式為前項(xiàng)X→后項(xiàng)Y的蘊(yùn)涵式。支持度是指數(shù)據(jù)庫中事務(wù)同時(shí)包含X、Y的百分比，即概率，其反映的是規(guī)則的重要性；置信度是數(shù)據(jù)庫中事務(wù)已經(jīng)包含X的情況下，包含Y的百分比，即條件概率，其反映規(guī)則的可信程度；作用度指關(guān)聯(lián)規(guī)則的可信度與期望可信度之比，其反映的是X對(duì)Y的影響程度[8]。本研究設(shè)定數(shù)據(jù)挖掘篩選標(biāo)準(zhǔn)為：設(shè)定最小支持度為0.03，最小置信度為0.06，最小長度項(xiàng)為2；選取作用度大于1的關(guān)聯(lián)規(guī)則；調(diào)用卡方函數(shù)檢驗(yàn)作用度大于1的關(guān)聯(lián)規(guī)則的前后項(xiàng)。最后結(jié)合專業(yè)實(shí)踐知識(shí)，篩選出有臨床指導(dǎo)意義的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。通過Rstudio3.6.1軟件進(jìn)行Apriori算法關(guān)聯(lián)規(guī)則的挖掘及對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則的前后項(xiàng)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1非計(jì)劃性拔管患者基本資料 本研究納入分析的非計(jì)劃性拔管事件涉及172例患者，其中男128例，女44例；年齡11～94(60.95±17.87)歲。其他基本資料，見表1。

2.2非計(jì)劃性拔管事件的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果 通過Apriori算法挖掘出關(guān)聯(lián)規(guī)則18 304條，剔除冗長規(guī)則后將關(guān)聯(lián)規(guī)則的作用度進(jìn)行排序得出大于1的關(guān)聯(lián)規(guī)則有1 049條，選取出規(guī)則的前后項(xiàng)經(jīng)χ2檢驗(yàn)后P<0.05的規(guī)則239條；結(jié)合專業(yè)知識(shí)，最終篩選出12條有臨床實(shí)際意義的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表2。

表1 非計(jì)劃性拔管患者基本資料(n=172)

3 討論

3.1管道護(hù)理過程中需防范患者自行拔除管道 關(guān)聯(lián)規(guī)則反映的是一個(gè)事務(wù)跟其他事務(wù)之間存在的某種依賴關(guān)系，即關(guān)聯(lián)規(guī)則的挖掘目的就是探尋數(shù)據(jù)集之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系和派生關(guān)系[4]。本組研究數(shù)據(jù)中，導(dǎo)管脫落原因以患者自行拔除為主，占總數(shù)的65.1%。關(guān)聯(lián)規(guī)則1～3顯示：男性、年齡60歲以上、意識(shí)清醒與自行拔除呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。文獻(xiàn)指出男性是非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素之一[9-10]，其原因可能是男性比女性身體強(qiáng)壯，依從性比女性差，使男性自行拔除管道的成功率高。另外，年齡60歲以上的患者也是自行拔除管道的高危人群，本研究60歲以上患者占52.9%，與段應(yīng)龍等[11]報(bào)道的非計(jì)劃性拔管事件中60歲以上患者占比(52.4%)一致。老年患者一般合并有呼吸或心臟疾病等，外界因素刺激容易使大腦缺血缺氧導(dǎo)致一過性的認(rèn)知混亂而發(fā)生拔管行為[12]。此外，老年人各項(xiàng)生理機(jī)能衰退，認(rèn)知理解功能力下降，對(duì)醫(yī)院環(huán)境適應(yīng)力差，與醫(yī)護(hù)人員存在溝通障礙，這也是誘發(fā)其自行拔管的原因[12]。有研究報(bào)道，意識(shí)清醒患者比其他人群更容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件，可能原因是管道留置后導(dǎo)管對(duì)皮膚黏膜的持續(xù)刺激使清醒患者忍受閾值降低，繼而產(chǎn)生煩躁心理，從而發(fā)生拔管行為[9，13]。提示在管道護(hù)理過程中，加強(qiáng)對(duì)男性和意識(shí)清楚患者的管道宣教與觀察，多關(guān)注老年患者，隨時(shí)評(píng)估其對(duì)管道的認(rèn)知及接受程度，及時(shí)解決其心理需求，防范患者自行拔除管道。

表2 非計(jì)劃性拔管事件關(guān)聯(lián)規(guī)則列表

3.2管道護(hù)理過程中需加強(qiáng)對(duì)3級(jí)管道的保護(hù) 朱勝春等[3]的報(bào)道顯示，非計(jì)劃性拔管事件中3級(jí)管道占60.0%，本研究數(shù)據(jù)中3級(jí)管道脫管占比65.1%。關(guān)聯(lián)規(guī)則4表示意識(shí)清楚的男性患者與3級(jí)導(dǎo)管強(qiáng)關(guān)聯(lián)。胃管、尿管等3級(jí)管道固定后明顯外露于身體表面，意識(shí)清楚患者易產(chǎn)生自我形象紊亂；此外醫(yī)護(hù)人員對(duì)此類留置導(dǎo)管的重視度和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)[14]、患者或家屬對(duì)3級(jí)導(dǎo)管的認(rèn)識(shí)及保護(hù)意識(shí)不足，使患者容易將此管道拔出。關(guān)聯(lián)規(guī)則5表示，有5.814%的男性患者在4:00～5:59這個(gè)時(shí)段自行拔除的管道為3級(jí)導(dǎo)管。夜間容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管，可能是由于夜間迷走神經(jīng)興奮，使患者易出現(xiàn)一過性意識(shí)障礙，從而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生[3]。關(guān)聯(lián)規(guī)則6表示，外科6:00～7:59這個(gè)時(shí)段意識(shí)清醒患者發(fā)生導(dǎo)管脫落與3級(jí)導(dǎo)管呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)，其原因可能為意識(shí)清醒患者往往具有部分或全部活動(dòng)能力，這個(gè)時(shí)間段是晨起活動(dòng)(如廁、刷牙、吃早餐等)最密集的時(shí)段；另外3級(jí)管道固定單一，在進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)時(shí)很容易造成管道脫出。提示在護(hù)理工作中，需加強(qiáng)多方溝通，使患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員共同重視對(duì)此類管道的保護(hù)；同時(shí)，也需不斷探尋更有效的固定方法，如采用改良式雙T型胃管固定方法、運(yùn)用約翰霍普金斯循證護(hù)理可降低胃管非計(jì)劃性拔管率[15]。護(hù)士需向清醒患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護(hù)方法，意外脫出的危險(xiǎn)時(shí)間和動(dòng)作，個(gè)性化地進(jìn)行健康指導(dǎo)，取得理解和配合；同時(shí)，在危險(xiǎn)時(shí)間段護(hù)士需加強(qiáng)對(duì)患者的巡視及提醒，從而降低拔管率。

3.3需重視管道置入初期患者的管理 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生非計(jì)劃性拔管的高危時(shí)期是管道置入后1～5 d，特別以第2～3天為高峰[7，16]。與本研究顯示的52.3%非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生在管道置入后1～5 d的結(jié)果一致。關(guān)聯(lián)規(guī)則7～9顯示：不管是意識(shí)清醒或意識(shí)躁動(dòng)患者，在管道置入后1～5 d發(fā)生自行拔管均與再次置管呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。原因可能為：①管道插入，特別是氣管導(dǎo)管插入過程中容易損傷黏膜，使機(jī)體產(chǎn)生疼痛，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生拔除意識(shí)[12]；②導(dǎo)管對(duì)于機(jī)體來說屬于異物，對(duì)機(jī)體持續(xù)產(chǎn)生刺激，而且留置時(shí)間尚短，機(jī)體還未適應(yīng)這種異物感，從而產(chǎn)生各種不適感，最終導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生拔管行為。本組數(shù)據(jù)中需再次置管率達(dá)57.0%，然而再次置管會(huì)增加患者感染率和病死率，浪費(fèi)醫(yī)療資源[16]。提示在管道護(hù)理過程中首先要選用材質(zhì)柔軟、管徑合適的導(dǎo)管以降低患者不適感；其次注重管道置入初期患者的感受，特別了解患者舒適狀態(tài)的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取處理措施；此外需要在置管后對(duì)患者進(jìn)行管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取個(gè)性化防管道脫落措施，如在管道置入后的1～5 d適當(dāng)約束患者肢體，從而降低拔管率。

3.4需準(zhǔn)確評(píng)估拔管時(shí)機(jī)及時(shí)撤除管道 非計(jì)劃性拔管是評(píng)價(jià)各醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)敏感指標(biāo)[17]。本組43.0%的非計(jì)劃性拔管發(fā)生后沒有再次置管。關(guān)聯(lián)規(guī)則10～12顯示，外科發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件后沒有再次置管的特征為：管道數(shù)2～3條，管道數(shù)4條以上，1級(jí)導(dǎo)管、置管時(shí)長為6～14 d。此規(guī)則表示的意義為，當(dāng)患者同時(shí)留有≥2條管道或者1級(jí)管道留置時(shí)間在6～14 d時(shí)，若發(fā)生管道脫落，其往往不需要再次置管。提示在外科存在沒有準(zhǔn)確評(píng)估拔管時(shí)機(jī)及時(shí)撤除管道的醫(yī)療隱患。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，有些氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管后沒有再次置管也未造成生命危險(xiǎn)[15]。這提示醫(yī)護(hù)人員要掌握不同管道的拔管指征，尤其多注意留置多條管道、留置時(shí)間長的患者，準(zhǔn)確把握拔管時(shí)機(jī)，以盡早拔除不必要的管道。

4 小結(jié)

本文通過對(duì)住院患者非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，將各項(xiàng)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成可以幫助管理者決策的有用信息資源。通過挖掘查找出非計(jì)劃性拔管事件各因素之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)，提示護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)防范患者自行拔除管道、加強(qiáng)3級(jí)管道的管理、重視管道置入初期患者的管理、準(zhǔn)確評(píng)估拔管時(shí)機(jī)及時(shí)撤除管道。但是由于本研究的數(shù)據(jù)僅來源于一所醫(yī)院，缺乏全面性，而且收集到的數(shù)據(jù)變量少，樣本量偏少，無法涵蓋非計(jì)劃拔管影響因素的全部。因此，今后需加強(qiáng)各醫(yī)院數(shù)據(jù)共享，擴(kuò)大數(shù)據(jù)來源，建立非計(jì)劃性拔管預(yù)警模型，利用數(shù)據(jù)防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)管理。