李欣儀，周秋紅，趙楠，羅文靜，許景燦,，羅莉，童芬芳，夏美紅，余征霞，周余輝

糖尿病足是糖尿病最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，其復發(fā)率、致殘率、致死率高，給個人、家庭、社會帶來沉重的負擔[1]。糖尿病足高危人群指有發(fā)展為足潰瘍風險的糖尿病患者，至少合并嚴重的糖尿病神經(jīng)病變或下肢動脈病變[2]。糖尿病足的預防遠重于治療，早期識別糖尿病足危險因素對糖尿病足的防治至關重要[1，3]。通過定期系統(tǒng)全面的足部篩查，發(fā)現(xiàn)糖尿病足危險因素，治療早期病變，多學科綜合管理與監(jiān)測糖尿病足高危人群，以及對糖尿病患者開展健康教育，可預防50%的糖尿病足潰瘍和截肢[4-6]。國際糖尿病足工作組指出，糖尿病患者每年至少需進行1次足部檢查，以確定是否存在足潰瘍危險因素，風險等級越高，建議篩查頻率更頻繁[3]。目前我國關于糖尿病足部風險篩查現(xiàn)狀的研究多集中于對患者篩查結果的分析[7]，而對于患者足部風險篩查行為現(xiàn)狀及影響因素分析尚無。本研究對湖南省32所綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者開展橫斷面多中心調(diào)研，了解糖尿病患者足部風險篩查現(xiàn)狀及影響因素，以期為開展針對性干預以促進患者進行糖尿病足部風險篩查提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 2019年11月16～20日，采用便利抽樣方法抽取湖南省長沙、衡陽、岳陽等11個市州7所二級醫(yī)院、25所三級綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科住院糖尿病患者。納入標準：符合糖尿病診斷標準[8]；年齡≥18歲；能正確理解調(diào)查問卷內(nèi)容。排除標準：活動性足潰瘍或壞疽；雙下肢已行踝以上截肢；患妊娠期糖尿病或特殊類型糖尿病?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 采用課題組自行設計的調(diào)查問卷，問卷經(jīng)文獻查閱及相關領域?qū)＜倚薷暮笮纬?，預試驗選取符合條件的30例糖尿病患者，問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.82，Cronbach′s α系數(shù)為0.75。問卷內(nèi)容包括：①糖尿病患者社會人口學資料和疾病相關資料，如性別、年齡、文化程度、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病下肢血管病變等。②糖尿病患者足部風險篩查情況，包括患者對足部風險篩查的認知、足部篩查情況、未定期足部篩查的主要原因(含就醫(yī)是否便利、時間是否受限、經(jīng)濟因素等)等5個條目，采用單選或多選作答。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)研前課題負責人通過電話/微信等方式與各調(diào)查醫(yī)院內(nèi)分泌科護士長取得聯(lián)系，詳細介紹調(diào)查目的和意義，并取得其支持。每所醫(yī)院由護士長選派1名?？谱o士負責調(diào)研。調(diào)研前1 d，研究者通過線上視頻會議對目標醫(yī)院調(diào)研護士開展同質(zhì)化培訓，使其掌握問卷內(nèi)容、檢查手法等。本次調(diào)查采用紙質(zhì)問卷，調(diào)研當天，調(diào)研護士首先通過電子病歷查閱并填寫患者相關信息，再至患者床旁，向患者說明此次調(diào)查的目的和意義，要求患者如實填寫；如患者無法自行填寫，調(diào)研護士向患者客觀描述問題后代替患者填寫。本研究發(fā)放問卷1 077份，回收有效問卷1 027份，問卷有效回收率為95.4%。

1.2.3檢查及評估方法 調(diào)查完成后，調(diào)研護士采用統(tǒng)一的評估標準檢查患者是否存在糖尿病周圍神經(jīng)病變(包括踝反射、針刺痛覺、128 Hz音叉評估震動覺、10 g尼龍絲評估壓力覺、溫度覺5項檢查，必要時行肌電圖檢查)、糖尿病下肢血管病變(包括足背動脈觸診、皮溫、踝肱指數(shù)檢查，必要時行血管超聲或造影，或查閱檢查結果確)、足畸形(包括拇外翻、錘狀趾、爪形趾、弓形足、扁平足、馬蹄內(nèi)翻足等)[2]情況。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0軟件處理數(shù)據(jù)，行χ2檢驗、Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1糖尿病患者基本資料 糖尿病患者1 027例，男500例，女527例；年齡18～90(61.26±11.89)歲?；橐鰻顩r：未婚22例，已婚938例，分居或離異13例，喪偶54例。居住地：城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)645例，農(nóng)村382例。吸煙256例；飲酒185例。1型糖尿病27例，2型糖尿病1 000例。糖尿病病程0～45年，中位數(shù)10.0年?？崭寡?.0～30.9(8.4±3.0)mmol/L。糖化血紅蛋白3.2～19.1(9.1±2.4)%。并存疾?。焊哐獕?68例，高脂血癥343例，冠心病299例，糖尿病腎病173例，糖尿病視網(wǎng)膜病變403例。糖尿病足高危人群586例(57.1%)，其中糖尿病周圍神經(jīng)病變480例，糖尿病下肢血管病變15例，糖尿病周圍神經(jīng)病變并存下肢血管病變91例；存在足潰瘍史37例，足畸形196例。其他資料見表1。

2.2糖尿病患者足部風險篩查情況 本研究394例(38.4%)知道足部檢查的頻率；161例(15.7%)患者能遵醫(yī)囑定期(根據(jù)IWGDF不同潰瘍風險等級的檢查頻率推薦[3])進行糖尿病足風險篩查，偶爾做到452例(44.0%)，從來沒有414例(40.3%)；未定期去醫(yī)院篩查的主要原因有個人覺得沒有必要639例，就醫(yī)不便利286例，醫(yī)護人員未告知260例，沒有時間253例，經(jīng)濟受限150例，其他因素73例。醫(yī)院進行糖尿病相關診療時，醫(yī)務人員經(jīng)常讓患者脫掉鞋襪檢查雙足者280例(27.3%)，偶爾369例(35.9%)，從不378例(36.8%)。醫(yī)護人員經(jīng)常告知患者足部自我檢查和護理的注意事項者231例(22.5%)，偶爾告知472例(46.0%)，從未告知324例(31.5%)。

2.3糖尿病患者定期足部風險篩查的影響因素

2.3.1單因素分析 將定期足部風險篩查的患者歸為定期組，偶爾或從來沒有定期足部風險篩查的患者歸為非定期組，不同年齡、婚姻狀況、居住地、是否吸煙及飲酒、糖尿病病程、血糖水平、是否并存高血壓、高血脂及冠心病、醫(yī)護人員是否告知注意事項的患者定期足部風險篩查率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表1。

表1 糖尿病患者定期足部風險篩查的單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的項目 例(%)

2.3.2多因素分析 以患者是否定期足部風險篩查為因變量(0=定期，1=非定期)，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示性別(男=0，女=1)、家庭人均月收入(<3 000元=0，3 000～元=1，5 000～元=2，≥8 000元=3)、糖尿病足高危人群(否=0，是=1)、篩查必要性認知(無=0，有=1)、就醫(yī)不便利(否=0，是=1)進入回歸方程，結果見表2。

表2 糖尿病患者定期足部風險篩查多因素分析(n=1027)

3 討論

3.1糖尿病患者定期足部風險篩查現(xiàn)狀 對糖尿病患者定期進行足部風險篩查和規(guī)律隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)和識別足部危險因素，是預防足潰瘍的第一步[9-10]。本研究57.1%的患者為糖尿病足高危人群，38.4%的患者知道足部檢查頻率，僅15.7%的患者在確診糖尿病后定期行足部篩查。未定期開展足部風險篩查的主要原因是患者個人覺得沒有必要(62.2%)。由此可見，我國糖尿病患者定期足部風險篩查意識比較缺乏，主動就醫(yī)篩查能動性低，亟需加強糖尿病患者足部風險早期篩查相關教育。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未定期去醫(yī)院篩查的原因中醫(yī)護人員未告知占25.3%，其原因可能與醫(yī)護人員更關注患者血糖控制情況，足部防護重視度不夠等有關。提示醫(yī)護人員應重視足部風險篩查，并加強對糖尿病患者定期足部風險篩查的教育力度。同時，反饋不方便去醫(yī)院檢查占27.8%，可能與居住于醫(yī)療資源缺乏的偏遠地區(qū)、時間受限等有關。提示需充分調(diào)動社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構等基層醫(yī)護人員，加強醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體化健康教育力度，將足部護理教育納入糖尿病患者疾病管理常規(guī)內(nèi)容，落實糖尿病足一級預防。

3.2糖尿病患者定期足部風險篩查影響因素

3.2.1性別 本研究顯示，女性是糖尿病患者定期足部風險篩查的危險因素(P<0.05)，其原因可能與女性心理承受能力差，面對疾病時易消極應對有關[11]。此外，女性需兼顧工作和家庭，且在經(jīng)濟方面顧慮較男性多，在疾病預防方面投入較少。一項研究顯示，糖尿病患者中，女性發(fā)生足部病變風險及糖尿病高危足進展風險高于男性[7]。提示醫(yī)護人員應加強女性糖尿病患者人文關懷，鼓勵家屬給予患者精神與情感支持，并主動分擔家務。同時，幫助女性患者正確認識預防糖尿病足的重要性，從而提高其定期足部風險篩查的主動性及積極性。

3.2.2家庭人均月收入 研究顯示，家庭人均月收入是定期足部篩查的保護因素(P<0.05)。糖尿病患者需長期監(jiān)測血糖、使用降糖藥、復診等控制病情，會產(chǎn)生一定醫(yī)療費用。足部風險篩查為預防性操作，家庭人均月收入高的患者不僅能應對糖尿病常規(guī)治療開支，還有經(jīng)濟能力預防和應對未發(fā)生的疾病。此外，該類患者的文化水平普遍偏高，其健康素養(yǎng)及對疾病的重視度也更高。提示醫(yī)護人員應評估低收入人群對足部風險篩查情況及意愿，同時，評估其疾病負擔程度和心理狀態(tài)，根據(jù)患者實際情況進行針對性健康宣教及心理疏導，并在足部風險篩查工具的選擇上將患者實際經(jīng)濟情況考慮在內(nèi)。建議衛(wèi)生行政部門將糖尿病足風險篩查納入醫(yī)保報銷范圍，減輕患者醫(yī)療負擔，有利于更好地預防糖尿病足。

3.2.3糖尿病足高危人群 本研究顯示，糖尿病足高危人群是定期足部篩查的保護因素(P<0.01)，可能與病變導致相關癥狀，如麻木、疼痛、感覺異常等，提高患者重視度及就醫(yī)意愿有關，以及目前存在糖尿病足危險因素，為監(jiān)測病情進展及擔憂病情惡化不能及時發(fā)現(xiàn)等原因，其定期足部篩查依從性較高。此外，醫(yī)護人員對高危人群關注度更高，對其相關干預措施和健康教育更多，向患者強調(diào)重視足部風險篩查及復查力度也更大。提示醫(yī)護人員應同樣重視非糖尿病足高危人群早期足部風險篩查的教育，評估其對足部篩查的重視度及認可度，可通過圖片、視頻等向非糖尿病足高危人群介紹糖尿病足的特點及危害，將預警關口前移，建立早期預防意識，提升定期足部篩查的依從性。

3.2.4篩查必要性認知 根據(jù)知信行理論，知識、信念、行為三者間為遞進關系，知識是行為改變的基礎，信念是行為改變的動力[12]。本研究結果顯示，糖尿病患者認識到篩查必要性是其保護因素(P<0.01)，其足部相關知識掌握程度越高，足部自我管理行為越好[13-14]?？刹扇〗Y構化教育教導患者早期并定期開展足部風險篩查，發(fā)現(xiàn)高危因素，早期防治糖尿病足。結合患者實際情況，教育形式可選擇一對一的口頭宣教、教育小組會議、教育手冊、信息化教育手段等[15]，內(nèi)容包括足部風險篩查知識、足部自我檢查、足部自我護理等方面，從而提高患者對定期足部篩查的重視度和就醫(yī)依從性，以及足部自我管理能力。

4 小結

本研究顯示，糖尿病患者定期足部風險篩查率偏低，主要影響因素有性別、家庭人均月收入、糖尿病足高危人群、篩查必要性認知。醫(yī)護人員應充分評估患者對定期足部風險篩查的了解情況、重視度、依從性等。根據(jù)患者實際情況，針對性選擇合適的健康教育手段、足部風險篩查工具，幫助患者正確認識風險篩查對于預防糖尿病足的重要性，從而提高患者定期風險篩查的依從性。本研究采取方便抽樣，結果可能存在一定偏倚。今后可擴大調(diào)查范圍，更全面地了解糖尿病患者足部風險篩查現(xiàn)狀和需求，并對影響因素進行干預，有效預防糖尿病足的發(fā)生。