盧君，鐘清玲，羅燕，段新旺，江思憶

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種病因未明的慢性全身炎癥性自身免疫性疾病，基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成，早期主要累及四肢小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵、疼痛及腫脹等，如果治療不及時(shí)，易造成不可逆性殘疾[1-2]。其主要治療方式包括藥物和非藥物治療，早期診斷、積極治療及抗風(fēng)濕藥物選擇范圍的擴(kuò)大顯著改善了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療效果和長(zhǎng)期預(yù)后[3]。除了采用西藥、針灸等緩解急性癥狀外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的慢病管理專家共識(shí)還強(qiáng)調(diào)了非藥物干預(yù)(如功能鍛煉等)對(duì)改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情的重要性[4]。近年來功能鍛煉作為抗風(fēng)濕藥物治療的輔助手段在成年患者中越來越受到重視[5-6]?？棺柽\(yùn)動(dòng)是指身體于肌肉運(yùn)動(dòng)過程中克服阻力以達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加，被認(rèn)為是一種可以提升肌肉質(zhì)量，特別是二型纖維的潛能治療方法[7]，是力量訓(xùn)練的一種主要方式[8]，已廣泛應(yīng)用于康復(fù)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，效果及安全性較好[5]。國(guó)外有學(xué)者將水中鍛煉應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者全身鍛煉，顯著改善了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病活動(dòng)度、疼痛、晨僵及腫脹等臨床結(jié)局[9]。2019年我國(guó)學(xué)者發(fā)布的水療康復(fù)技術(shù)專家共識(shí)[10]將水療運(yùn)動(dòng)療法(Aquatic Exercise Therapy，AET)納入類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療，但尚無研究證實(shí)其康復(fù)效果。本研究對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎居家患者進(jìn)行水中抗阻訓(xùn)練，探討此訓(xùn)練方法對(duì)手足關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5～11月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；疾病處于低、中活動(dòng)度，手足關(guān)節(jié)未出現(xiàn)嚴(yán)重畸形，晨僵時(shí)間≥15 min；年齡≥18歲；②意識(shí)清楚，交流無障礙；③手足皮膚完整；④愿意配合本研究；⑤居住地在江西省內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存其他風(fēng)濕類疾病及嚴(yán)重臟器疾??；②妊娠或哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出；②依從性差，無法執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目。研究對(duì)象均自愿參加本研究并簽署知情同意書。本研究入選類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者72例，采用單雙日法分為兩組各36例，單日為觀察組，雙日為對(duì)照組。研究期間，觀察組1例因出省而中途退出，71例完成研究，其中觀察組35例，對(duì)照組36例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組按常規(guī)進(jìn)行用藥護(hù)理(講解抗風(fēng)濕藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其個(gè)體化用藥)、手部關(guān)節(jié)操訓(xùn)練指導(dǎo)(行屈伸指運(yùn)動(dòng)、對(duì)指運(yùn)動(dòng)、并指運(yùn)動(dòng)，每周至少3次，每次至少30 min)、下肢伸屈訓(xùn)練指導(dǎo)(每周至少3次，每次至少30 min)，指導(dǎo)患者注意保暖，穿戴護(hù)膝和護(hù)腕，保護(hù)關(guān)節(jié)?；颊呙吭碌结t(yī)院門診隨訪1次，對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行水中抗阻訓(xùn)練。

1.2.1成立綜合護(hù)理小組 由1名慢病管理護(hù)理專家、1名風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師、6名研究生和1名康復(fù)理療師組成綜合護(hù)理小組。慢病管理護(hù)理專家負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與督導(dǎo)該方案的落實(shí)；主任醫(yī)師負(fù)責(zé)方案實(shí)施過程中的指導(dǎo)；研究生負(fù)責(zé)小樣本預(yù)試驗(yàn)，分析方案可行性以及后期擴(kuò)大樣本量的干預(yù)實(shí)施；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)調(diào)整患者訓(xùn)練內(nèi)容與強(qiáng)度。干預(yù)前，由慢病管理護(hù)理專家和主任醫(yī)師對(duì)綜合護(hù)理小組的研究生進(jìn)行8學(xué)時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后參與研究。

1.2.2水中抗阻訓(xùn)練方案的制訂 以水療康復(fù)技術(shù)專家共識(shí)[10]、康復(fù)治療技術(shù)新進(jìn)展[5]及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的慢病管理專家共識(shí)[4]為指導(dǎo)，并參考Siqueira等[9]提出的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者水中鍛煉方案，在專家咨詢和預(yù)試驗(yàn)基礎(chǔ)上制訂水中抗阻訓(xùn)練方案。①器械選擇：肌力較好的患者選擇紅色、紫色、粉色等中等強(qiáng)度的彈力帶和握力球；肌力較差的患者選擇藍(lán)色、棕色、橙色等低等強(qiáng)度的彈力帶和握力球進(jìn)行訓(xùn)練。②水溫及水的深度選擇：采用圓柱型木盆或木桶盛水，水溫35～42℃，水深以淹沒患者手腕、足踝為準(zhǔn)則(每15 min換1次溫水，確保鍛煉時(shí)的水溫)。③手功能康復(fù)訓(xùn)練：采用手指多功能康復(fù)訓(xùn)練球進(jìn)行，訓(xùn)練前分別按摩手指關(guān)節(jié)病變處3～5 min，手腕關(guān)節(jié)左右各轉(zhuǎn)15圈。水中訓(xùn)練時(shí)每分鐘握松握力球12次，每次5 s，使用握力球進(jìn)行鍛煉時(shí)，根據(jù)患者自身體質(zhì)掌握好力度、頻率和時(shí)間[12]。④下肢康復(fù)訓(xùn)練：采用彈力帶進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，行水中足部彈力帶訓(xùn)練前分別按摩足部關(guān)節(jié)病變處3～5 min，足踝關(guān)節(jié)左右各轉(zhuǎn)20圈及腳趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(五趾做張開、并攏、抓握、上翻等動(dòng)作)。使用彈力帶在水中做足部拉伸運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸加大，直至達(dá)到患者個(gè)體所能承受的舒適范圍。每天雙手訓(xùn)練15～30 min，休息10 min后再訓(xùn)練雙足15～30 min，每周至少訓(xùn)練3 d。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練分為前期(1～4周)、中期(5～8周)、后期(9～12周)3個(gè)階段，依據(jù)患者個(gè)體身體素質(zhì)，由低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸過渡到中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.2.3水中抗阻訓(xùn)練的實(shí)施 第1次訓(xùn)練前，針對(duì)患者特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)性化教育方案，進(jìn)行面對(duì)面康復(fù)訓(xùn)練教育，研究者向每例患者分發(fā)訓(xùn)練手冊(cè)、水中抗阻訓(xùn)練海報(bào)、學(xué)習(xí)視頻及水中抗阻訓(xùn)練監(jiān)測(cè)日志表，一對(duì)一指導(dǎo)患者，要求患者居家完成每周訓(xùn)練計(jì)劃，每做完1次訓(xùn)練，在水中抗阻訓(xùn)練監(jiān)測(cè)日志表相應(yīng)一欄打“√”。建立微信群發(fā)放學(xué)習(xí)資料，要求患者每周上傳訓(xùn)練情況，針對(duì)訓(xùn)練情況進(jìn)行指導(dǎo)?；颊呖梢栽谖⑿湃合嗷シ窒磉\(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)方法。小組成員每月入戶隨訪至少1次，了解患者水中抗阻訓(xùn)練整體情況，并根據(jù)患者訓(xùn)練情況進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3評(píng)價(jià)方法 于康復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練12周后(訓(xùn)練后)由研究生負(fù)責(zé)測(cè)評(píng)康復(fù)訓(xùn)練效果。①肢體關(guān)節(jié)功能障礙程度。采用手關(guān)節(jié)功能障礙表現(xiàn)評(píng)分量表[13]測(cè)評(píng)，該量表包括雙側(cè)手、上肢和下肢功能，每個(gè)部分由4項(xiàng)內(nèi)容組成，主要用于評(píng)估肢體關(guān)節(jié)功能障礙程度，每項(xiàng)0分為正常，1分為部分受損，2分為不能執(zhí)行，每個(gè)部位總分為0～16，總得分為0～48分，得分越高，表明障礙程度越嚴(yán)重。該量表具有良好的信效度和靈敏度[14]。②雙手握力。使用握力器測(cè)評(píng)患者雙手平均握力值(測(cè)2次取均值)，以kg為單位。③疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估，一條10 cm直線，左端計(jì)為0，右端為10，從左端到右端分別為沒有疼痛，輕、中、重度疼痛，非常嚴(yán)重疼痛，無法忍受的疼痛。④疲勞程度。采用疲勞嚴(yán)重度量表(Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS)[15]評(píng)價(jià)。該量表包括9個(gè)條目，每個(gè)條目非常不同意到非常同意依次計(jì)1～7分，總均分>4分表示嚴(yán)重疲勞，≤4分表示沒有疲勞或疲勞程度較輕。中文版量表被證實(shí)具有良好信效度[16]。⑤晨僵時(shí)間。于訓(xùn)練前后統(tǒng)計(jì)兩組晨僵時(shí)間，早晨從患者清醒后開始活動(dòng)算起，到患者晨僵明顯減輕時(shí)為止。收集2 d晨僵時(shí)間，算均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示；若不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25，P75)表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示。采用χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn))，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組訓(xùn)練前后肢體關(guān)節(jié)功能障礙得分及晨僵時(shí)間比較 見表2。

2.2兩組訓(xùn)練前后雙手握力均值、疼痛及疲勞評(píng)分比較 見表3。

表2 兩組訓(xùn)練前后肢體關(guān)節(jié)功能障礙得分及晨僵時(shí)間比較 M(P25，P75)

表3 兩組訓(xùn)練前后雙手握力均值、疼痛及疲勞評(píng)分比較

3 討論

3.1水中抗阻訓(xùn)練有利于促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者手足關(guān)節(jié)功能康復(fù) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的慢病管理專家共識(shí)指出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一旦確診，護(hù)士需配合醫(yī)生詳盡了解患者病情，對(duì)患者進(jìn)行疾病、用藥、生活及康復(fù)等方面的健康教育指導(dǎo)，以促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)[4]。功能鍛煉是通過肢體運(yùn)動(dòng)來防治某些損傷性疾病，促進(jìn)肢體功能加速恢復(fù)的一種方法。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，在接受規(guī)范用藥的同時(shí)，適度的功能鍛煉對(duì)緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、預(yù)防畸形、促進(jìn)功能恢復(fù)具有積極的作用[17]，輔以溫水達(dá)到的效果更佳[10]。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組肢體關(guān)節(jié)功能障礙得分顯著低于對(duì)照組，雙手握力顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在肌肉運(yùn)動(dòng)過程中通過克服阻力以達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加，是一種可以有效提升肌肉質(zhì)量的方法，可以提高手的握力及步行速度，與謝霞等[6]研究結(jié)果一致。水療是一種增強(qiáng)心身健康的理想活動(dòng)模式，通過水中含有的礦物質(zhì)和水的溫度能達(dá)到緩解人體疲勞，放松身體和保健身體的作用[10]。在水中進(jìn)行手部握力球訓(xùn)練及足部彈力帶訓(xùn)練可以鍛煉手部、足部及腿部的力量，并增強(qiáng)足部及腿部肌肉的力量，從而可以降低肢體關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重程度，與Mateen等[18]研究結(jié)果一致。表明水中抗阻訓(xùn)練對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者手足關(guān)節(jié)功能康復(fù)具有一定的促進(jìn)意義。

3.2水中抗阻訓(xùn)練有利于改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者主要癥狀 水中運(yùn)動(dòng)治療是利用水的特性讓患者在水中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，以緩解患者癥狀或改善功能的一種治療方法。水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)大腦內(nèi)啡肽、多巴胺、嗎啡和阿片類受體等分泌[19-21]，這些物質(zhì)都具有鎮(zhèn)痛作用?？棺柽\(yùn)動(dòng)可以有效提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者手的握力[6]，改善晨僵程度[14]。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練可以減少疾病活動(dòng)度，減輕疼痛，是改善其病情的一種安全且有效的方法[22]。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組疼痛、疲勞評(píng)分及晨僵時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，與相關(guān)研究結(jié)果[23-24]相同。水的溫?zé)嶙饔每梢源偈诡愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者肢體放松、降低焦慮和緊張的心理、緩解手足關(guān)節(jié)疼痛；在溫水中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法可以有效減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度[25]。說明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在接受藥物規(guī)范治療的同時(shí)，運(yùn)動(dòng)鍛煉可以改善患者疼痛、晨僵、腫脹及預(yù)防畸形，有利于促進(jìn)手足關(guān)節(jié)功能康復(fù)，使其身體功能和完成日常生活活動(dòng)的能力有所改善。

4 小結(jié)

水中抗阻訓(xùn)練是一種簡(jiǎn)便、有效的居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式，不受年齡、場(chǎng)所、季節(jié)等條件限制，可行性較好。本研究過程中未出現(xiàn)不良事件報(bào)告，安全性較好。對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施水中抗阻訓(xùn)練有利于促進(jìn)手足關(guān)節(jié)功能康復(fù)，改善相關(guān)癥狀，使其身體功能和日常生活活動(dòng)能力提高。建議使用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)追蹤患者病情動(dòng)態(tài)變化，便于臨床動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，提高康復(fù)訓(xùn)練效果。本研究?jī)H以1所三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，樣本量覆蓋面小，代表性受限。未來可開展多中心、大樣本研究，來驗(yàn)證本研究的結(jié)論。