黃鑫

血鈣血磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是慢性腎臟疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥,可引起瓣膜和血管血鈣化,增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。如果能進(jìn)行有效的臨床治療可以延緩其進(jìn)展,減少心血管事件的發(fā)生。活性維生素D是治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的重要藥物,不僅有利于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥相關(guān)骨病的治療,而且有利于改善繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起的其他全身器官損害。目前,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起的尿毒癥患者腎性骨病、瘙癢等并發(fā)癥逐年增多,嚴(yán)重影響尿毒癥患者的生活質(zhì)量。近年來(lái),骨化三醇在臨床上得到了廣泛應(yīng)用,對(duì)控制本病有顯著效果。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥主要表現(xiàn)為甲狀旁腺增生和甲狀旁腺激素分泌增加,長(zhǎng)期低血鈣、血磷潴留和高血磷血癥、維生素D活性抵抗和缺乏等因素導(dǎo)致和加重甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,并造成不同程度的靶器官損害［1］。本研究探索了骨化三醇注射液沖擊治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床效果,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月～2020年1月收治的70例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各35例。對(duì)照組男女：21/14；透析時(shí)間最短1年,最長(zhǎng)8年,平均透析時(shí)間(5.24±1.70)年；年齡32～60歲,平均年齡(42.21±6.21)歲。觀察組男/女：20/15；透析時(shí)間最短1年,最長(zhǎng)8年,平均透析時(shí)間(5.31±1.68)年；年齡32～61歲,平均年齡(42.78±6.78)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予骨化三醇注射液常規(guī)劑量治療,常規(guī)服用,0.25 μg/d,治療3個(gè)月。觀察組則給予骨化三醇注射液沖擊治療,2 μg/次,2次/周,治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后患者甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平及治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］顯效：癥狀體征消失,甲狀旁腺激素降低75%以上；有效：甲狀旁腺激素降低30%～75%；無(wú)效：甲狀旁腺激素降低不明顯?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平比較 治療前,兩組甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,觀察組甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率94.29%高于對(duì)照組的74.29%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平比較()

表1 兩組治療前后甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

表2 兩組治療效果比較［n,n(%)］

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組和觀察組各發(fā)生1例惡心,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.86%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P>0.05)。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是尿毒癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥,其原因是甲狀旁腺增生肥大,甲狀旁腺激素合成分泌過(guò)多,導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害和血管血鈣化,其已成為心血管事件的重要危險(xiǎn)因素［2］。尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥高達(dá)80%,其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,目前仍在研究中,但其與血鈣和血磷代謝異常、活性維生素D、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23缺乏及甲狀旁腺鈣敏感受體異常密切相關(guān)。尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥主要臨床表現(xiàn)為：①骨痛、骨折等骨骼系統(tǒng)癥狀；②高血壓、心力衰竭等循環(huán)系統(tǒng)癥狀；③白細(xì)胞減少等血液系統(tǒng)癥狀；④中樞及周圍神經(jīng)病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

尿毒癥透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的主要原因：腎臟維生素D合成活性代謝物——1,25-(OH)2D3(骨化三醇)失效,導(dǎo)致間質(zhì)血鈣吸收減少,低鈣血癥,甲狀旁腺激素合成增加,甲狀旁腺激素合成抑制減弱,甲狀旁腺細(xì)胞增殖。磷酸鹽增加,血鈣水平降低,導(dǎo)致甲狀旁腺激素升高。據(jù)報(bào)道,早期應(yīng)用骨化三醇可明顯減輕骨病癥狀和X線檢查中骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。維持性血液透析患者常存在骨礦物質(zhì)代謝紊亂。由其引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥不僅會(huì)損傷骨骼,還會(huì)引起心血管和軟組織鈣化,增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),是維持性血液透析患者死亡和各種并發(fā)癥的主要原因。骨化三醇治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有效,無(wú)論是沖擊療法還是每日口服,與文獻(xiàn)報(bào)道相同。而沖擊療法對(duì)此類患者具有療效顯著、見(jiàn)效快、安全性好等特點(diǎn)。

骨化三醇是治療腎性骨病的成熟藥物,可直接和間接抑制甲狀旁腺激素的合成和分泌［3］。甲狀旁腺激素是一種具有生物活性的激素,是由甲狀旁腺細(xì)胞合成和分泌的多肽。其是由84個(gè)氨基酸組成的直鏈結(jié)構(gòu),相對(duì)分子質(zhì)量為9.5 KD,是調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝的重要激素。由于甲狀旁腺激素及其相關(guān)蛋白受體存在于多種組織中,人體幾乎所有器官都是靶器官,甲狀旁腺激素的升高必然會(huì)導(dǎo)致全身各系統(tǒng)的異常,如腎性骨病、周圍神經(jīng)病變、皮膚瘙癢、異位鈣化等。骨化三醇缺乏是引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的重要原因之一,活性維生素D骨化三醇注射液在治療中起重要作用［3］。

骨化三醇治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的機(jī)制［4］：①促進(jìn)腸道鈣吸收和骨礦化；②增加甲狀旁腺細(xì)胞中維生素D3受體的數(shù)量；③抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖；④下調(diào)血鈣設(shè)定點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者使用沖擊注射骨化三醇治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,與常規(guī)療法相比療效更好,體現(xiàn)在降低甲狀旁腺激素水平,調(diào)節(jié)血鈣、血磷、堿性血磷酸酶代謝紊亂。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥合并腎性貧血的慢性腎功能衰竭患者在長(zhǎng)期透析期間對(duì)促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)性降低。1992年,歐洲50%以上的血液透析患者使用促紅細(xì)胞生成素,一些國(guó)家的比例達(dá)到80%。研究表明,骨化三醇注射液可以提高血紅蛋白水平,誘導(dǎo)干細(xì)胞增殖和成熟,而不會(huì)導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素升高［5］。

研究顯示,維生素D3分布在腸道、骨骼等靶組織中。維生素D3與腸道受體結(jié)合后可促進(jìn)鈣的吸收,促進(jìn)骨形成,抑制甲狀旁腺激素的過(guò)度分泌。慢性腎功能不全患者存在不同程度的鈣磷代謝紊亂,主要是由于輕酶合成減少,無(wú)法合成足夠的維生素D3,影響腸道鈣吸收能力,導(dǎo)致低鈣血癥,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和骨組織脫鈣,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致腎性骨病。骨化三醇是一種生物活性維生素D,可滋養(yǎng)腸黏膜,促進(jìn)鈣吸收,激活鈣結(jié)合蛋白基因,提高血清鈣濃度。其能抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖,縮小甲狀旁腺體積,抑制甲狀旁腺激素的合成和分泌,促進(jìn)骨鹽沉積,是臨床治療腎性骨病的重要藥物,能有效糾正低鈣血癥,降低高磷酸鹽及血清堿性血磷酸酶和肌酐水平,降低病理性骨折發(fā)生率。

臨床上治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的藥物有經(jīng)典活性維生素D(骨化三醇)和新活性維生素D,兩者均能有效降低甲狀旁腺激素。已有多項(xiàng)研究證實(shí)骨化三醇治療輕、中度甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥療效確切,副作用少。國(guó)際國(guó)內(nèi)指南普遍推薦血清總甲狀旁腺激素>1000 pg/ml的重度甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者采用大劑量骨化三醇沖擊治療,但是如此大劑量口服藥物治療,很多患者都有胃腸道不適等副作用,尤其是老年患者。

本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療總有效率94.29%明顯高于對(duì)照組的74.29%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn),骨化三醇注射液大量沖擊治療時(shí)對(duì)疾病的改善作用確切,可加快甲狀旁腺激素水平和血磷水平降低,且可減少用藥次數(shù),這在一定程度上有利于減輕不良反應(yīng)。

綜上所述,骨化三醇注射液沖擊治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的效果確切,可有效降低甲狀旁腺激素及血磷水平,提高血鈣離子水平,安全性高。