宋楠楠

噬血細(xì)胞綜合征(HPS)與感染EB病毒相關(guān),是一種反應(yīng)性的單核吞噬疾病,所以又稱為噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生征(HLH)。患者主要臨床癥狀有高熱、咳嗽咳痰等,但部分患者的肝脾不顯著腫大［1］。因該病的臨床表現(xiàn)不典型,特異性差,所以確診難度大,誤診、漏診較多。本研究選取40例EBV-HPS患者作為研究組,另選同期本院40例體檢者作為對照組,記錄并比較兩組的外周血檢查和骨髓細(xì)胞學(xué)特點(diǎn),可作為臨床證據(jù)診斷該病,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月～2020年5月大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院接診的40例EBV-HPS患者作為研究組,其中男27例,女13例；年齡5～52歲,平均年齡(32.8±9.3)歲。另選取同期體檢者40例作為對照組,其中男26例,女14例；年齡6～50歲,平均年齡(31.3±8.5)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有研究組患者均需符合以下8條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的5條：①發(fā)熱；②脾大；③中性粒細(xì)胞<0.9×109/L,Hb<90 g/L,PLT<90×109/L；④患有高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥；⑤骨髓、脾或淋巴結(jié)中出現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象,但排除惡性病變；⑥自然殺傷細(xì)胞(NK)的活性下降或喪失；⑦鐵蛋白≥400 μg/L；⑧可溶性CD25≥2500 U/ml。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①遺傳性噬血細(xì)胞綜合征和腫瘤性噬血細(xì)胞綜合征；②研究前1個月內(nèi)使用細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制藥物和免疫調(diào)節(jié)藥物的既往史。

1.3 方法 ①血常規(guī)、血生化和凝血指標(biāo)常規(guī)檢查：兩組研究對象入院時抽取靜脈血,然后置于抗凝試管,血常規(guī)的檢測采用日本希森美康XE-2100,記錄研究對象的WBC、Hb和PLT；血生化檢查采用德國羅氏全自動生化分析儀進(jìn)行檢測,記錄TG水平；凝血指標(biāo)采用日本希森美康CS5100進(jìn)行檢測,記錄患者的的FIB、PT和APTT。②骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：兩組研究對象在髂前或髂后上棘穿刺取骨髓,涂片6～10張,常規(guī)瑞-姬氏染色和鐵染色,同時涂外周血片4張。先用低倍鏡觀察骨髓取材、涂片和染色情況,評估骨髓增生度,再使用油鏡進(jìn)一步放大觀測,在視野內(nèi)挑出300個有核細(xì)胞,對其的形態(tài)作記錄分析。觀測三系細(xì)胞計數(shù),評估巨核系和單核細(xì)胞系等增生情況,判斷骨髓增生度［2］。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組研究對象的血常規(guī)、血生化和凝血指標(biāo)水平及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果。血常規(guī)指標(biāo)包括WBC、Hb、PLT；血生化指標(biāo)包括TG；凝血指標(biāo)包括FIB、PT、APTT。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血常規(guī)、血生化和凝血指標(biāo)指標(biāo)水平比較 觀察組的WBC、Hb、PLT、FIB均低于對照組,TG高于對照組,PT、APTT均長于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果比較 觀察組患者早幼粒細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞占比分別為30.00%、60.00%,均高于對照組的2.50%、10.00%,淋巴細(xì)胞、成熟單核細(xì)胞占比分別為5.00%、7.50%,均低于對照組的22.50%、25.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組血常規(guī)、血生化和凝血常規(guī)指標(biāo)比較()

表1 兩組血常規(guī)、血生化和凝血常規(guī)指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果比較［n(%)］

3 討論

組織細(xì)胞增多癥(reactive histiocytosis,RH)是由于各種因素導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞吞噬自身細(xì)胞的一組良性的癥候群,也叫做噬血綜合征。其發(fā)病可能與感染和免疫控制紊亂關(guān)系密切,同時與結(jié)締組織病、免疫抑制等也有關(guān)。各種感染的病原體均能誘發(fā)該疾病,占相關(guān)病例的63%～76%,其中病毒感染占較大部分,約占38%,最常見的有EB病毒、巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒,其他的如肝炎病毒、B19病毒、腺病毒、登革熱病毒等,也比較常見。而以細(xì)菌感染為主的病例中,革蘭陰性桿菌臨床上出現(xiàn)的幾率最高,同時還可以發(fā)生在腸傷寒、肺結(jié)核等疾病中。此外,諸如感染真菌、支原體、立克次體、利什曼原蟲后也能發(fā)病；像酗酒、結(jié)締組織疾病、某些遺傳性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、血液病、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征,和脾臟切除術(shù)后都可能發(fā)生,也多見于使用免疫抑制劑的患者。分化較好的組織細(xì)胞增加,細(xì)胞的形狀大部分正?；蚵杂猩晕⒌淖冃?少量因傷寒或粟粒樣結(jié)核誘發(fā)起病,并有明顯的細(xì)胞變形,但各個細(xì)胞的形狀、體積、細(xì)胞核的形態(tài)和分化進(jìn)度,則明顯低于惡性細(xì)胞病所表現(xiàn)的程度。吞噬自身細(xì)胞的表現(xiàn)時有發(fā)生,巨噬細(xì)胞可以侵入到骨髓之間,或者髓索與淋巴結(jié)竇狀隙之間。還可以侵害肝臟的竇狀隙,并進(jìn)一步影響門靜脈及其周邊肝細(xì)胞,致使肝細(xì)胞出現(xiàn)損傷表現(xiàn)。自淋巴結(jié)組織穿刺后取病理樣本,可以發(fā)現(xiàn)淋巴組織多保存較好,少量有凋亡和部分纖維化,特別是在淋巴結(jié)發(fā)生中心和脾紅髓區(qū),其表現(xiàn)更明顯。有可能出現(xiàn)與原發(fā)疾病關(guān)系密切的臨床癥狀。某些病毒可導(dǎo)致組織細(xì)胞誘發(fā)反應(yīng)性增殖時,常伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞,對特殊的淋巴組織細(xì)胞產(chǎn)生廣泛浸潤。HPS發(fā)病主要因?yàn)楦腥綞B病毒,主要表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞的快速生長,吞噬細(xì)胞活躍,開始攻擊自身血液細(xì)胞［3］。到現(xiàn)在為止,HPS的具體發(fā)病原理還沒有完全弄清楚,其形成的可能性大概為感染導(dǎo)致巨噬細(xì)胞活躍,并生成大量的細(xì)胞因子,導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能亢進(jìn),干擾人體控制免疫的功能,Th1和Th2的比率減少,甚至倒置,Th1細(xì)胞功能亢進(jìn),并分泌更多白細(xì)胞介素-6(IL-6)因子,導(dǎo)致巨噬細(xì)胞更加活躍,吞噬功能更強(qiáng)烈,所以會出現(xiàn)HPS。兒童對此病較敏感,因疾病的損害是可逆的,所以基本上遠(yuǎn)期預(yù)后較理想,但成人因細(xì)胞活性更強(qiáng)烈,所以損害更嚴(yán)重。因?yàn)榇瞬〉陌Y狀和體征不十分明顯,臨床上可能區(qū)分不清,有些病例可能誤診,從而延誤正確的處置,造成更不良的后果。據(jù)統(tǒng)計HPS的病死率可達(dá)20.00%～40.00%［4］。HPS的癥狀體征因人而異,但大多數(shù)是高熱,有盜汗、體重下降、脾臟或淋巴結(jié)腫大、皮疹等癥狀。若發(fā)展至中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺,會出現(xiàn)對應(yīng)的癥狀和體征。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害或并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時,會導(dǎo)致大面積出血。雖然很多癥狀可因原發(fā)疾病的轉(zhuǎn)歸和治愈,尤其是有效控制感染,可以緩慢的消退,但大概有16%的患者,因?yàn)槌霈F(xiàn)多臟器功能衰竭,患者凝血異常導(dǎo)致的大出血而死亡,其臨床癥狀與體征和惡性腫瘤常不易鑒別［5］。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①持續(xù)發(fā)熱,最高體溫≥38.0℃達(dá)到3周以上；②脾臟大,并出現(xiàn)全血細(xì)胞下降等脾亢癥狀；③肝功能下降,并導(dǎo)致凝血因子減低；④在骨髓涂片中,噬血細(xì)胞占有核細(xì)胞的比率≥3%,并對各造血、免疫器官組織浸潤。以下各項(xiàng)檢測可顯著輔助鑒別：①在腦脊液中,單核細(xì)胞較正常的增加；②肝臟的病理檢查提示肝臟炎性反應(yīng),呈持續(xù)性進(jìn)展,發(fā)展較慢；③自行滅活的吞噬細(xì)胞功能降低。臨床上有淋巴結(jié)腫大等感染癥狀,并有黃疸、水腫等肝功能異常癥狀,當(dāng)腦膜受累時,會表現(xiàn)相應(yīng)的腦膜刺激征,有利于HPS的診斷。本次研究通過分析EBV-HPS患者的臨床資料,得到EB病毒感染導(dǎo)致的HPS的生化及生理反應(yīng)特點(diǎn)。在此次研究中,因?qū)嶒?yàn)對所有患者均做骨髓穿刺和骨髓涂片觀察檢測,將所有患者的骨髓涂片觀察結(jié)果對比后,得知HPS的骨髓象顯著活躍,在涂片中能觀察到大量異常的吞噬細(xì)胞,并出現(xiàn)粒細(xì)胞中毒病變。

總之,對可疑的EBV-HPS患者行骨髓穿刺和骨髓涂片觀察檢測,可具有顯著的準(zhǔn)確性。而且,在用顯微鏡觀測涂片時,切記不要漏掉涂片的末段,可以找到更多的被破壞的紅細(xì)胞。當(dāng)吞噬細(xì)胞顯示很多空泡,同時吞噬紅細(xì)胞等血細(xì)胞>5.00%時,提示患者的預(yù)后不良。