王熙 萬(wàn)軍

肺癌在我國(guó)各類(lèi)惡性腫瘤中死亡率位居第一,發(fā)病率高,死亡率高,對(duì)我國(guó)居民的健康危害極大。手術(shù)是目前肺癌根治的唯一手段,但肺癌起病隱匿,大部分患者確診時(shí)已處于中晚期,約70%的肺癌患者已喪失手術(shù)時(shí)機(jī),即使行手術(shù)根治也有很高復(fù)發(fā)率［1］。因此,臨床對(duì)這類(lèi)肺癌多采用放療、化療等綜合治療,但部分肺癌存在放化療不敏感或毒副反應(yīng)高的問(wèn)題。近年來(lái),射頻消融術(shù)在臨床發(fā)展迅速,具有微創(chuàng)、易操作、療效佳、安全性高的優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于實(shí)體瘤的治療,其有效性、安全性及易操作性已或臨床證實(shí)［2］。CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療已成為肺癌治療的可靠手段,能精準(zhǔn)定位,控制局部腫瘤的發(fā)展,成為無(wú)法手術(shù)或轉(zhuǎn)移肺癌的重要治療手段［3］。本研究進(jìn)一步分析CT引導(dǎo)下肺癌射頻消融術(shù)治療的臨床效果及術(shù)后復(fù)發(fā)情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2019年1月在本院行肺癌射頻消融術(shù)的60例患者的臨床資料,其中男27例,女33例；年齡38～78歲,平均年齡(61.7±11.2)歲；腫瘤直徑1.8～5.4 cm,平均腫瘤直徑(3.6±1.4)cm。

1.2 方法 ①所有患者均行射頻消融術(shù)治療。使用RITA射頻消融系統(tǒng),工作頻率480 kz,輸出能量0～200 W,RITA電極針。先行西門(mén)子16 排螺旋CT平掃,設(shè)置層厚5 mm,定位腫瘤后在皮膚表面做好標(biāo)記?；颊呷砺樽?全麻)、心電監(jiān)護(hù),調(diào)試好RITA射頻消融系統(tǒng)及電極,穿刺點(diǎn)用1%利多卡因5 ml局部麻醉(局麻),在穿刺點(diǎn)做一0.5 cm小切口,在CT引導(dǎo)下將射頻針穿刺進(jìn)入病灶內(nèi),調(diào)整針尖位置到最佳,注意進(jìn)針需避開(kāi)較大氣管、血管等重要組織,設(shè)定消融溫度90℃,一般電極射頻消融12 min左右,瘤體直徑<3 cm者,消融時(shí)間5～10 min,瘤體直徑3～5 cm者,消融時(shí)間15 min,瘤體直徑>5 cm者,消融時(shí)間15～25 min［4］；期間從電極針注水孔間隙注入生理鹽,以防周?chē)M織碳化,消融范圍確保超過(guò)病灶邊緣0.5～1.0 cm,保證病灶完全包括在消融電極作用范圍內(nèi),達(dá)到充分變性凝固腫瘤組織的目的。治療結(jié)束后即刻復(fù)查CT,若顯示為病灶區(qū)域內(nèi)大片磨玻璃密度影,則結(jié)束病灶消融,對(duì)穿刺通道消融以防針道種植,拔除射頻針,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h,給予對(duì)癥處理。②射頻消融術(shù)治療相關(guān)處理。術(shù)前簽署知情同意書(shū)；禁食2 h,肌內(nèi)注射嗎啡10 mg以及白酶蛇毒血凝酶1 kU。術(shù)中疼痛、咳嗽者,可經(jīng)注水孔向病灶內(nèi)注入適量利多卡因；若發(fā)生咯血,靜推白酶蛇素血凝酶1 kU。術(shù)后復(fù)查CT,觀察病灶變化,確認(rèn)有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥,盡早對(duì)癥處理,待患者無(wú)異常反應(yīng)時(shí)送回病房,平臥2 h,使用抗生素預(yù)防感染3 d。根據(jù)患者病情再次射頻消融術(shù)治療,部分給予放化療和生物靶向治療,同期處理其他轉(zhuǎn)移灶。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者術(shù)后3個(gè)月療效、PFS、1年生存率；術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查CT,記錄腫瘤病灶大小變化；記錄并比較術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的CT值；統(tǒng)計(jì)有無(wú)氣胸、咳血、胸痛、發(fā)熱、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生；隨訪(fǎng)1年,1年后來(lái)院復(fù)查CT,統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)CT檢查結(jié)果,了解腫瘤大小、CT值、活動(dòng)性變化等進(jìn)行判定。設(shè)置CT掃描圖像層厚5 mm,在肺窗測(cè)量病灶大小,在縱隔窗動(dòng)脈增強(qiáng)期觀察消融灶血供情況。腫瘤完全壞死：治療后即時(shí)CT檢查表現(xiàn)為病灶增大,CT值降低,治療后1～3個(gè)月CT檢查顯示病灶有所縮小,治療3個(gè)月后病灶明顯縮小且呈低密度改變,若病灶無(wú)明顯縮小,但增強(qiáng)CT掃描無(wú)明顯強(qiáng)化,也表示為病灶壞死；腫瘤進(jìn)展：治療后即刻、1～3個(gè)月及3個(gè)月后的CT檢查結(jié)果均未見(jiàn)病灶縮小,增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)病灶強(qiáng)化表現(xiàn),或隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)腫瘤增大>25%；腫瘤部分壞死：介于完全壞死和進(jìn)展之間［5］?？傆行?(腫瘤完全壞死+腫瘤部分壞死)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 術(shù)后3個(gè)月,60例患者中腫瘤完全壞死17例,腫瘤部分壞死36例,腫瘤進(jìn)展7例,總有效率為88.33%。PFS為3～24個(gè)月,中位PFS為16.4個(gè)月,1年生存率為80.00%(48/60)。

2.2 術(shù)后病灶大小變化 術(shù)后即刻復(fù)查CT顯示,病灶陰影均增大20%～30%,病灶周?chē)心ゲＡ痈淖?；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT顯示,病灶大小變化不大；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT顯示,53例病灶體積縮小,呈部分壞死狀態(tài),5個(gè)病灶無(wú)明顯變化,但內(nèi)部出現(xiàn)空洞性壞死,2個(gè)病灶增大；術(shù)后3～12個(gè)月,共有13個(gè)病灶增大,或出現(xiàn)新的病灶。

2.3 術(shù)前術(shù)后腫瘤面積及CT值 術(shù)后3個(gè)月,患者CT值明顯低于術(shù)前,病灶面積明顯小于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 60例患者術(shù)前術(shù)后腫瘤面積及CT值比較()

表1 60例患者術(shù)前術(shù)后腫瘤面積及CT值比較()

注：與術(shù)前比較,aP<0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況 60例患者術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥中包括氣胸8例(13.33%)、咳血4例(6.67%)、胸痛2例(3.33%)、發(fā)熱14例(23.33%)、肺部感染2例(3.33%),圍術(shù)期無(wú)死亡病例；發(fā)生并發(fā)癥的患者中,2例發(fā)熱患者癥狀加重,考慮為合并肺部感染,均對(duì)癥治療后緩解。隨訪(fǎng)1年,復(fù)發(fā)7例(11.67%),其中4例為肺內(nèi)近處轉(zhuǎn)移,3例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

射頻消融術(shù)是一種腫瘤治療的新技術(shù),通過(guò)穿刺進(jìn)入靶腫瘤,施以460～500 KHz的射頻電流,促使腫瘤細(xì)胞的極性分子高速震蕩摩擦產(chǎn)生熱能,使腫瘤細(xì)胞變性、凝固、壞死,達(dá)到殺滅腫瘤的目的［6］。臨床研究顯示,對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期腫瘤患者射頻消融術(shù)治療較立體定位放療的操作時(shí)間更短、并發(fā)癥發(fā)生率更低、耐受性更好［7］。射頻消融術(shù)治療操作簡(jiǎn)單,無(wú)需在直視下做較大切口將消融針置入瘤體內(nèi),僅需微創(chuàng)穿刺制作孔道,即刻插入消融針,達(dá)到確切消融效果。近年來(lái),臨床越來(lái)越多的研究顯示,肺組織可通過(guò)肺部大血管的血液循環(huán)和呼氣散熱起到絕緣效果,而腫瘤內(nèi)部電流阻抗高,熱傳導(dǎo)不佳,局部熱量聚集不易散失,從而將消融的能量集中在病灶內(nèi)部,形成一個(gè)巨大的儲(chǔ)熱庫(kù),促使腫瘤組織的凝固壞死。因此,肺癌非常適合射頻消融術(shù)治療,但僅憑射頻消融術(shù)治療無(wú)法控制操作范圍,需要影像學(xué)技術(shù)的指導(dǎo)。

CT引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療雖然大大減少了治療創(chuàng)傷,但仍不可避免的發(fā)生并發(fā)癥。臨床報(bào)道顯示,氣胸是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)9%～52%。本研究中,氣胸發(fā)生8例(13.33%)。氣胸以合并肺大皰、肺氣腫的老年患者多見(jiàn),另外病變位置不易穿刺、反復(fù)穿刺者也有一定發(fā)生率,一般經(jīng)胸穿抽氣、胸腔穿刺置管或胸腔閉式引流等簡(jiǎn)單操作即刻恢復(fù)正常。良好的穿刺技術(shù)是避免氣胸發(fā)生的關(guān)鍵,臨床應(yīng)在CT定位下一次穿刺成功,盡量避免重復(fù)穿刺,以最大限度避免氣胸發(fā)生。咳血也是常見(jiàn)的并發(fā)癥,穿刺時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生咳血的幾率越高。本研究共發(fā)生咳血4例(6.67%),主要與病灶部位不易穿刺,穿刺消耗時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。這就要求臨床穿刺準(zhǔn)確、快速,治療前做好穿刺路徑設(shè)計(jì),力求一次穿刺成功。其他如胸痛、發(fā)熱、肺部感染等也是常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究中,發(fā)熱的發(fā)生率較高,有14例(23.33%),其中的12例為吸收熱,多因射頻消融術(shù)治療后病灶壞死吸收所致,2例發(fā)熱因繼發(fā)肺部感染所致,臨床應(yīng)分析發(fā)熱類(lèi)型,做好相應(yīng)處理,可在治療后預(yù)防性使用抗生素,能大大降低術(shù)后感染幾率。胸痛多由射頻消融術(shù)治療引起的熱損傷所致,在CT引導(dǎo)下穿刺發(fā)生胸痛的幾率較低,說(shuō)明整體的穿刺精確性高。

總結(jié)CT引導(dǎo)下肺癌射頻消融術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn),本研究認(rèn)為,對(duì)于無(wú)手術(shù)指征或拒絕手術(shù)的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌、手術(shù)后復(fù)發(fā)或放化療效果差者是治療適應(yīng)征。作為一種局部物理治療手段,CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)安全、對(duì)腫瘤組織的滅活效果好、且可視情況重復(fù)操作［8］。但也有一定缺點(diǎn),若經(jīng)皮穿刺稍有偏差,可導(dǎo)致穿刺失敗或消融不全,或消融時(shí)損傷周?chē)＝M織,特別是鄰近支氣管、大血管的腫瘤,是消融的絕對(duì)禁忌,或僅能部分消融,需要結(jié)合放化療、生物靶向治療等手段,以提升腫瘤治療療效。

綜上所述,CT引導(dǎo)下肺癌射頻消融術(shù)治療的效果確切,精準(zhǔn)定位,有助于腫瘤的完整控制,且并發(fā)癥可控,復(fù)發(fā)率較低,值得在臨床推廣使用。但臨床應(yīng)把握適應(yīng)證和禁忌證,確保射頻消融術(shù)治療的療效及安全性,必要時(shí)可重復(fù)治療或輔助其他治療方式,以提升整體抗腫瘤療效。