郝增光 楊曉紅 韓兆帥 葛慧敏

急性心肌梗死(AMI)是由急性、持續(xù)性冠狀動脈(簡稱冠脈)缺血、缺氧引發(fā)的部分心肌急性壞死，具有起病急、病情兇險等特征，若未予以及時有效干預(yù)，可誘發(fā)心律失常、心力衰竭或休克等不良事件，甚至死亡[1-2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)貫穿動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展進程，是急性冠脈綜合征發(fā)生的主要始動機制。而超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是反映機體炎癥反應(yīng)的敏感指標，也是介導(dǎo)動脈粥樣斑塊破裂及局部血栓形成的主要因素之一[3-4]。同時，血小板急性刺激下產(chǎn)生的可溶性細胞表面分化抗原40配體(sCD40L)可刺激血管內(nèi)皮，增加血管內(nèi)皮生長因子含量，間接促進新生血管形成，進而影響動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[5]。另外，組織蛋白酶S(CatS)具有較高蛋白溶解活性，可能參與動脈粥樣硬化斑塊形成、發(fā)展及進展至不穩(wěn)定斑塊的病理過程[6]。基于此，本研究綜合分析AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平與病情程度及預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.對象：2017年5月～2019年10月我院收治的AMI患者102例作為觀察組，其中男56例，女46例，年齡49～75歲，平均年齡(60.35±5.11)歲，發(fā)病時間2.5～22.9 h，平均發(fā)病時間(11.40±3.11)h；冠脈病變數(shù)量：單支病變37例，雙支病變36例，多支病變29例；Gensini評分：<40分24例，40～60分26例，61～80分27例，>80分25例；心電圖QRS積分：<3分35例，3～4分47例，>4分20例；killip心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級52例，Ⅲ～Ⅳ級50例。納入標準：(1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]中AMI相關(guān)標準；(2)冠脈造影結(jié)果顯示冠脈狹窄>50%；(3)典型胸痛持續(xù)時間>30 min；(4)血清肌酸激酶同工酶、高敏肌鈣蛋白增高且均>正常上限的2倍。排除標準：(1)合并肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；(2)合并急性或慢性感染；(3)近期有靜脈溶栓治療史；(4)腦血管及周圍血管病變；(5)凝血功能紊亂或活動性出血；(6)合并嚴重心肌病、心力衰竭或心律失常等心臟疾??；(7)患有感知障礙的精神性疾病。另選取97例我院健康體檢者作為對照組，其中男57例，女40例，年齡48～77歲，平均年齡(59.97±4.85)歲。兩組受試者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

2.方法：空腹取4 ml靜脈血，3 000 r/min離心12 min(離心半徑15 cm)，分離血清，置于-80 ℃低溫保存：(1)采用免疫熒光分析儀(型號：i-CHROMA Reader)以免疫散射比濁法檢測血清hs-CRP水平，儀器購自韓國Boditech MED Inc公司，試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司；(2)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清CatS、sCD40L水平，試劑盒購自北京科瑞美科技有限公司，具體方法：①設(shè)空白孔、標準孔、待測樣品孔。其中空白孔加樣品稀釋液100 μl，剩余孔加標準品或待測樣品100 μl，混勻，酶標板覆蓋覆膜，37 ℃條件下反應(yīng)120 min；②棄去液體，甩干；③每孔均加入生物素標記抗體工作液100 μl，37 ℃條件下反應(yīng)60 min；④溫育60 min后，棄去孔內(nèi)液體，甩干，洗板3次，每次浸泡1～2 min；⑤每孔加入辣根過氧化物酶標記親和素工作液100 μl，37 ℃條件下反應(yīng)60 min；⑥洗板，方法同步驟④；⑦依序在每孔中加入底物溶液90 μl，37 ℃避光顯色；⑧每孔逐一加入終止溶液50 μl，終止反應(yīng)；⑨15 min內(nèi)采用酶標儀測量各孔的光密度。心血管事件包括：惡性心律失常(室性心動過速、心室顫動、新發(fā)心房撲動或心房顫動、二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯)、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死后心絞痛及死亡。

結(jié) 果

1.兩組受試者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比較：觀察組受試者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組受試者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比較

2.血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平與AMI的相關(guān)性分析：Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平升高是AMI發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平與AMI的相關(guān)性分析

3.AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平間的相關(guān)性：Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，AMI患者血清hs-CRP水平與CatS、sCD40L水平均呈正相關(guān)(r=0.709、0.560，P均<0.05)，CatS水平與sCD40L水平呈正相關(guān)(r=0.367，P<0.05)。

4.不同臨床病理參數(shù)AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比較：不同冠脈病變數(shù)量、Gensini評分、心電圖QRS積分、killip心功能分級AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨冠脈病變數(shù)量、Gensini評分、心電圖QRS積分、killip心功能分級增加，血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平明顯升高(P<0.001)。見表3。

表3 不同臨床病理參數(shù)AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比較

5.血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平與AMI患者臨床病理參數(shù)的相關(guān)性分析：Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平與AMI患者冠脈病變數(shù)量、Gensini評分、心電圖QRS積分、killip心功能分級均呈正相關(guān)(P<0.001)。見表4。

表4 血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平與AMI患者臨床病理參數(shù)的相關(guān)性分析

6.發(fā)生心血管事件組與未發(fā)生心血管事件組AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比較：102例AMI患者中，發(fā)生心血管事件者28例(發(fā)生心血管事件組)，未發(fā)生心血管事件者74例(未發(fā)生心血管事件組)。發(fā)生心血管事件組患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平均明顯高于未發(fā)生心血管事件組(P<0.05)。見表5。

表5 發(fā)生心血管事件組與未發(fā)生心血管事件組AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比較

7.血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平對AMI患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測價值：ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平三者聯(lián)合預(yù)測AMI患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險的ROC曲線下面積(AUC)為0.885(95%CI0.807～0.940)，高于血清hs-CRP、CatS、sCD40L單一指標的AUC[0.793(95%CI0.701～0.867)、0.767(95%CI0.673～0.845)、0.826(95%CI0.739～0.894)]，敏感度為82.14%，特異度為81.08%。見圖1。

圖1 血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平預(yù)測AMI患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險的ROC曲線

討 論

多項研究發(fā)現(xiàn)，單核細胞、淋巴細胞等在其趨化蛋白作用下，遷移至血管內(nèi)膜，可促進組織蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白激酶、細胞因子等炎癥因子分泌，誘導(dǎo)細胞外基質(zhì)降解，進而增加斑塊易損性及斑塊破裂、血栓形成風(fēng)險，最終引發(fā)AMI[8-9]。目前臨床診斷AMI多以肌酸激酶同工酶、高敏肌鈣蛋白等心肌損傷標志物為主[10-11]，但其僅適用于診斷與評估已發(fā)生的心血管事件。因此，尋找有效診斷AMI及評估患者預(yù)后的血清學(xué)指標是目前臨床的研究重點。

sCD40L是CD40的可溶性配體，而CD40與CD40L組成信號傳導(dǎo)通路可調(diào)節(jié)冠脈粥樣硬化斑塊內(nèi)巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞等細胞成分炎性反應(yīng)[12-13]。相關(guān)研究表明，sCD40L是預(yù)測心血管事件的獨立危險因素，也是識別高危動脈粥樣硬化斑塊或冠脈血栓形成的外周血標志物[14]。本研究中Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清sCD40L水平與AMI患者冠脈病變數(shù)量、Gensini評分、心電圖QRS積分、killip心功能分級均呈正相關(guān)，提示血清sCD40L水平可能對AMI病情進展產(chǎn)生重要影響。分析其機制可能為血清sCD40L水平大量釋放，可介導(dǎo)斑塊局部炎性反應(yīng)，激活血小板，上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶表達，促進間質(zhì)膠原降解，影響斑塊穩(wěn)定性，最終形成惡性循環(huán)。推測下調(diào)血清sCD40L水平可能是抑制AMI病情進展的重要環(huán)節(jié)。

在白細胞介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)或干擾素(IFN)等炎癥介質(zhì)刺激下，血管平滑肌細胞及巨噬細胞可分泌CatS，導(dǎo)致膠原蛋白及彈性蛋白降解，纖維帽完整性破損，動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定性加劇[15]。本研究結(jié)果顯示，血清CatS水平在AMI患者中呈異常高表達，與曾慶淦等[16]觀點一致，這可能歸因于炎癥因子刺激可損傷細胞，抑制胱抑素C分泌，導(dǎo)致CatS與胱抑素C失調(diào)，增加CatS水平，進而抑制高密度脂蛋白-3誘導(dǎo)的膽固醇流出，加快細胞外基質(zhì)降解，降低斑塊穩(wěn)定性，引發(fā)AMI。

hs-CRP是一種急性時相蛋白，由IL-6等炎癥細胞因子產(chǎn)生，是反映全身炎癥的生物標志物，可參與動脈粥樣硬化斑塊形成的整個病理生理過程[17]。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，血清hs-CRP水平升高是AMI發(fā)生的獨立危險因素之一，與國內(nèi)某些研究結(jié)果相似[18-19]，并隨冠脈病變數(shù)量、Gensini評分、心電圖QRS積分、killip心功能分級增加呈升高趨勢。分析其機制在于，一方面，hs-CRP水平升高不僅能激活補體系統(tǒng)，增強巨噬細胞黏附力，還能結(jié)合單核細胞系統(tǒng)與淋巴細胞受體，活化單核細胞、淋巴細胞，進而直接損傷血管內(nèi)皮[20]；另一方面，hs-CRP能促進單個核細胞釋放組織因子，啟動外源性凝血途徑，促進粘附因子分泌，產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致斑塊破裂、血管痙攣，引發(fā)AMI。既往研究結(jié)果顯示，hs-CRP與冠脈不良事件發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)[21]。本研究中，血清hs-CRP在發(fā)生心血管事件的AMI患者中過度上調(diào)，可能與hs-CRP能抑制一氧化氮分泌，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞死亡，阻礙血管生成，引發(fā)一系列組織器官改變有關(guān)。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，AMI患者血清hs-CRP水平與CatS、sCD40L水平均呈正相關(guān)，提示三者在AMI發(fā)生、病情進展過程具有協(xié)同作用，推測機制在于血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平均參與脈粥樣硬化斑塊破裂的病理過程，但hs-CRP易受飲酒、吸煙等因素的影響，預(yù)測價值有限，故本研究選取聯(lián)合預(yù)測模式，結(jié)果顯示，血清hs-CRP、CatS、sCD40L聯(lián)合預(yù)測AMI患者發(fā)生心血管事件的AUC為0.885，均大于血清各指標單一預(yù)測的AUC，推測三者聯(lián)合有望成為預(yù)測AMI患者心血管事件發(fā)生的潛在有效手段，指導(dǎo)臨床選擇合理治療方案，改善患者預(yù)后。

綜上可知，血清hs-CRP、CatS、sCD40L高表達與AMI發(fā)生獨立相關(guān)，可輔助臨床評估病情程度，且在預(yù)測心血管事件發(fā)生方面具有較高應(yīng)用價值，有助于指導(dǎo)臨床開展針對性防治措施。