朱云霞 盛富強(qiáng) 陳曉俊 郭進(jìn) 林莉莉

患者，男，46歲。因“活動(dòng)后胸悶5月余，左側(cè)肢體活動(dòng)不利5月”于2019年8月20日入院?；颊哂?個(gè)多月前因持續(xù)性胸悶1小時(shí)于外院臨床診斷為冠心病、急性前壁心肌梗死，行急診冠狀動(dòng)脈造影并于前降支中段植入ResoluteInterity支架1枚，術(shù)后給予口服拜阿司匹林0.1 g每日1次+替格瑞洛90 mg每日2次抗血小板聚集治療，術(shù)后2周患者突發(fā)意識(shí)喪失，左側(cè)肢體偏癱，急診頭顱CT檢查提示右側(cè)腦出血，行右側(cè)顱骨去骨瓣減壓術(shù)，并予脫水、預(yù)防感染、對(duì)癥支持治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)血腫吸收，于腦出血1個(gè)月后復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫完全吸收，但左側(cè)肢體仍然偏癱，鑒于患者為急性心肌梗死支架植入術(shù)后，考慮到支架內(nèi)血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)治醫(yī)生與患者家屬商議后，恢復(fù)了雙聯(lián)抗血小板聚集(拜阿司匹林+氯吡格雷)治療?；颊呒s于腦出血發(fā)生后5個(gè)月來我科進(jìn)行綜合康復(fù)治療，入院心臟超聲檢查提示左心室心尖室壁瘤形成伴附壁血栓。鑒于左心室附壁血栓需要抗凝治療，支架植入需雙聯(lián)抗血小板聚集治療，又結(jié)合既往有腦出血病史，患者屬高危出血風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合新近新型抗凝藥物臨床研究進(jìn)展，再次與患者家屬商議后，選用利伐沙班15 mg每日1次+氯吡格雷75mg每日1次口服的抗栓策略治療，3個(gè)月后復(fù)查心臟超聲結(jié)果提示：左心室附壁血栓消失。治療過程中，患者無出血并發(fā)癥及心臟缺血事件發(fā)生。隨訪至2020年2月20日，患者無心臟缺血事件和出血并發(fā)癥發(fā)生，多次復(fù)查心臟超聲均未見左心室血栓。

討 論

急性心肌梗死患者左心室附壁血栓的發(fā)生率約為15%[1]。壞死心肌導(dǎo)致室壁運(yùn)動(dòng)障礙或無運(yùn)動(dòng)、高凝狀態(tài)、內(nèi)皮下組織的損傷引起炎癥及膠原的暴露激活血小板、凝血途徑與急性心肌梗死并發(fā)左心室附壁血栓有關(guān)。合并左心室附壁血栓的急性心肌梗死患者栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較無左心室附壁血栓患者增加5.5倍[2]。因此，在急性心肌梗死合并左心室附壁血栓患者中，抗凝治療對(duì)減少栓塞事件至關(guān)重要。然而，目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果用于指導(dǎo)此類患者的抗凝治療。美國心臟病學(xué)會(huì)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的急性ST段抬高心肌梗死指南推薦此類患者應(yīng)在雙聯(lián)抗血小板聚集的基礎(chǔ)上加用口服抗凝藥物3～6個(gè)月，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2.0～2.5[3-4]。華法林為臨床上常用的口服抗凝藥物，由于服用此藥期間需定期監(jiān)測(cè)INR，同時(shí)該藥的抗凝效果受多種食物、藥物的影響，從而影響了患者服用華法林的依從性和其抗凝效果。

新型抗凝藥物克服了華法林的上述缺點(diǎn)，代表性藥物包括凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)和Xa因子抑制劑(利伐沙班)等[5]。然而，新型抗凝藥物用于急性心肌梗死合并左心室附壁血栓的治療僅見于少數(shù)病例報(bào)道[6]，目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。有關(guān)新型抗凝藥物聯(lián)合抗血小板聚集治療的研究數(shù)據(jù)主要來源于心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)合并急性冠脈綜合征行支架植入術(shù)后的抗栓治療。近期研究結(jié)果表明，在房顫合并急性冠脈綜合征行支架植入術(shù)后的患者中，新型抗凝藥物(達(dá)比加群、利伐沙班)聯(lián)合一種P2Y12抑制劑(氯吡格雷或替格瑞洛)或雙聯(lián)抗血小板聚集(一種P2Y12抑制劑+阿司匹林)治療較華法林聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板聚集治療能夠顯著降低主要出血并發(fā)癥特別是顱內(nèi)出血和胃腸道出血的發(fā)生率，主要終點(diǎn)事件(心肌梗死、再次血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓形成)的發(fā)生率在兩種治療策略中相當(dāng)[7-8]。基于上述研究結(jié)果，2018年發(fā)表的針對(duì)接受抗凝治療房顫患者支架植入術(shù)后抗栓治療北美專家共識(shí)[9]指出，針對(duì)個(gè)體患者應(yīng)評(píng)估其缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇不同的抗栓策略。若患者為高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)，建議優(yōu)先選用新型抗凝藥物+雙聯(lián)抗血小板聚集治療1個(gè)月，隨后改為新型抗凝藥物+單抗血小板聚集藥物(優(yōu)選P2Y12抑制劑氯吡格雷)至12個(gè)月，隨后改為單用新型抗凝藥物；若患者為低缺血風(fēng)險(xiǎn)和高出血風(fēng)險(xiǎn)，建議圍手術(shù)期優(yōu)先選用新型抗凝藥物+雙聯(lián)抗血小板聚集治療，隨后改為新型抗凝藥物+單聯(lián)抗血小板聚集藥物(優(yōu)選P2Y12抑制劑氯吡格雷)至6個(gè)月，隨后改為單用新型抗凝藥物。

本例患者為急性心肌梗死支架植入術(shù)后并發(fā)腦出血，曾行顱骨去骨瓣減壓術(shù)，約5個(gè)月后并發(fā)左心室附壁血栓，鑒于預(yù)防支架內(nèi)血栓患者需要雙聯(lián)抗血小板聚集治療，左心室附壁血栓則需要抗凝治療，考慮到患者近期曾有腦出血病史，屬高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，結(jié)合上述新型抗凝劑聯(lián)合抗血小板治療在房顫合并急性冠脈綜合征行支架植入術(shù)后的抗栓治療證據(jù)[7-9]，我們采用了北美專家共識(shí)[9]的推薦，選用了利伐沙班15 mg每日1次聯(lián)合氯吡格雷75 mg每日1次口服，停用拜阿司匹林，治療3個(gè)月后復(fù)查，患者左心室附壁血栓消失，患者未發(fā)生出血并發(fā)癥及心臟缺血事件，提示利伐沙班15 mg每日1次聯(lián)合氯吡格雷75 mg每日1次口服治療能夠起到有效的抗凝作用并使左心室附壁血栓消退，同時(shí)在治療過程中無心臟缺血事件發(fā)生。本例患者有別于既往文獻(xiàn)中報(bào)道的病例[6]，既往文獻(xiàn)中采用的是利伐沙班+雙聯(lián)抗血小板聚集治療策略，而本例患者采用利伐沙班+氯吡格雷雙抗的策略，顯示出對(duì)急性心肌梗死合并左心室附壁血栓良好抗凝效果的同時(shí)也具有較高安全性；此外既往文獻(xiàn)中患者無近期出血性腦卒中病史，屬非出血高危患者，而本例患者為出血高?；颊摺?/p>

雖然利伐沙班+氯吡格雷雙抗的策略對(duì)本例高危出血風(fēng)險(xiǎn)急性心肌梗死合并左心室附壁血栓患者取得良好的抗栓效果，但在急性心肌梗死合并左心室附壁血栓患者中，有關(guān)新型抗凝藥物在不同出血風(fēng)險(xiǎn)和缺血風(fēng)險(xiǎn)患者中如何與抗血小板聚集藥物聯(lián)用及使用療程，目前尚無明確證據(jù)，尚需進(jìn)一步開展臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究明確。