王婧 李曉雁 劉麗 王海芳

糖尿病易引發(fā)機(jī)體的多種并發(fā)癥，當(dāng)全身微血管受累時(shí)可發(fā)展為糖尿病腎病[1]。隨著糖尿病發(fā)病率不斷提高，糖尿病腎病的發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。臨床治療糖尿病腎病的手段多以血液透析為主，在較短治療時(shí)間內(nèi)可將患者體內(nèi)多余的水分、血液中的有害或有毒產(chǎn)物清除，但常規(guī)的血液透析療法有一定風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受血液透析的患者病死率約為14%～26%[2-3]。血液灌流療法是一種新型透析方法，在灌流器內(nèi)部裝入吸附劑，經(jīng)過(guò)吸附、彌散、過(guò)濾等幾重處理后，患者血液中的毒素被清除，被凈化后的血液能夠再次輸回患者體中[4]。本研究通過(guò)探討血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)糖尿病腎病患者的安全性及有效性，為其臨床治療提供一定參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2015年1月～2018年6月遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的需進(jìn)行透析的糖尿病腎病患者164例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定的《糖尿病診療指南(2010)》中關(guān)于糖尿病腎病的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)腎小球?yàn)V過(guò)率≤15 ml/min；(3)年齡18～75歲；(4)病情較穩(wěn)定，接受血液凈化療法時(shí)間≥6個(gè)月；(5)近3個(gè)月未使用細(xì)胞毒性藥物或激素類藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并感染性、自身免疫性、傳染性疾病等；(2)伴其他多個(gè)臟器如肺、心、肝等功能障礙；(3)近期發(fā)生過(guò)心腦血管疾病，如腦梗死、急性冠脈綜合征等；(4)患有惡性腫瘤；(5)處于妊娠期、哺乳期。隨機(jī)將164例患者分為觀察組(82例)和對(duì)照組(82例)。兩組患者的性別、年齡、病程、透析時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.方法

(1)治療方法：對(duì)照組患者接受血液透析療法進(jìn)行治療：使用德國(guó)Gambro Polyflux透析器，調(diào)節(jié)并維持血流量250～300 ml/min，注入肝素進(jìn)行抗凝，以每周3次的透析頻率連續(xù)治療6個(gè)月。觀察組患者接受血液灌流聯(lián)合血液透析療法進(jìn)行治療：將灌流器(廊坊市愛(ài)爾血液凈化器材廠，YTS-100型號(hào))安置在透析器前，注入500 ml濃度為5%的葡萄糖溶液，再灌注2 L肝素生理鹽水，調(diào)節(jié)并維持200 ml/min的灌注液體流量，灌注過(guò)程中可不時(shí)地晃動(dòng)灌流器，該操作可將空氣充分混合，較多的排凈灌流器中的顆粒物，灌流頻率為2周1次，透析操作與對(duì)照組一致，連續(xù)治療6個(gè)月。

(2)觀察指標(biāo)：收集并比較兩組患者的一般資料(年齡、性別、病程、透析時(shí)間)、治療前后血液中炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、β2微球蛋白(β2-MG)]、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肌酐(SCr)、胰島素抵抗情況[空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)]及營(yíng)養(yǎng)水平[BMI、前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表(PG-SGA)評(píng)分]。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后并發(fā)癥(低血壓、高血壓、頭痛、高鉀血癥、惡心嘔吐、心力衰竭、肌痙攣)的發(fā)生情況。HOMA-IR=[FINS(μIU/ml)×FPG(mmol/L)]/22.5。

結(jié) 果

1.兩組患者治療前后臨床資料比較：治療后，兩組患者TNF-α、IL-6、hs-CRP、SCr、FPG、FINS水平及HOMA-IR均明顯低于同組治療前，PA、Alb、BMI、TSF及PG-SGA評(píng)分均明顯高于同組治療前(P<0.05)；觀察組患者h(yuǎn)s-CRP、β2-MG、SCr、FPG、FINS水平及HOMA-IR均明顯低于對(duì)照組治療后,PA、Alb、BMI、TSF及PG-SGA評(píng)分均明顯高于同組治療前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后臨床資料比較

2.兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較：治療后，觀察組患者發(fā)生低血壓1例、高血壓1例、頭痛1例、高鉀血癥1例、惡心嘔吐1例、心力衰竭1例、肌痙攣1例，對(duì)照組患者發(fā)生低血壓2例、高血壓6例、頭痛2例、高鉀血癥5例、惡心嘔吐6例、心力衰竭3例、肌痙攣7例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為18.29%(15/82)，明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率37.8%(31/82，P=0.005)。

討 論

糖尿病腎病是糖尿病的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，血液透析療法是目前最為主要的治療手段。血液透析依據(jù)“半透膜”原理，使體內(nèi)多余的電解質(zhì)及有毒代謝產(chǎn)物等經(jīng)過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流而排到體外[6-7]，相對(duì)于正常人體的腎臟功能，血液透析法的清除作用可提高10%～15%[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，血液透析法雖然能使患者的壽命延長(zhǎng)，但由于長(zhǎng)期透析可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)等，患者的病死率并未能降低[9]。血液灌流療法中使用了吸附劑，由于吸附劑具有多孔、疏松、比表面積大等多種優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于中、大型分子的吸附及清除具有較好的作用[10]。

糖尿病腎病患者由于體內(nèi)的毒素、免疫復(fù)合物等沉積，引發(fā)多種炎癥因子釋放，導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)各種微炎癥反應(yīng)。與此同時(shí)，微炎癥反應(yīng)可進(jìn)一步加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，不利于其預(yù)后[11]。β2-MG由100個(gè)氨基酸殘基組成，在機(jī)體內(nèi)主要是經(jīng)過(guò)腎臟代謝，但由于糖尿病腎病患者的代謝能力下降，體內(nèi)β2-MG水平可升高[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者TNF-α、IL-6、hs-CRP水平較同組治療前均明顯下降，可見(jiàn)兩種療法對(duì)于中、大型的炎癥因子均具有清除作用。但觀察組患者治療后hs-CRP、β2-MG水平明顯低于對(duì)照組治療后，可見(jiàn)血液灌流療法對(duì)體內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)建設(shè)具有更積極的作用。

治療后兩組患者的胰島素抵抗水平均有改善，F(xiàn)INS、FPG、HOMA-IR水平較同組治療前均降低，但觀察組患者的胰島素抵抗水平改善更加明顯(表現(xiàn)為HOMA-IR治療后降低更顯著)。由于糖尿病腎病患者日常飲食需進(jìn)行嚴(yán)格控制，且體內(nèi)代謝紊亂、蛋白易流失[13]，所以多伴隨營(yíng)養(yǎng)不良。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的營(yíng)養(yǎng)水平較同組治療前均有所提高，但觀察組患者治療后PA、Alb、BMI、TSF及PG-SGA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組治療后，提示營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入后的流失減少。可見(jiàn)，相較于血液透析，聯(lián)合治療對(duì)糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善效果更明顯。

治療后兩組患者部分出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，如低血壓、高血壓、頭痛、高鉀血癥、惡性嘔吐、肌痙攣甚至心力衰竭等，但觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組?？梢?jiàn)，通過(guò)吸附法可更加徹底地清除體內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物，相比于血液透析療法，血液灌流聯(lián)合血液透析療法治療后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，安全性更高。

綜上，血液灌流聯(lián)合血液透析法能夠改善糖尿病腎病患者體內(nèi)的微炎癥情況、降低炎癥因子、β2-MG水平及胰島素抵抗程度，改善患者營(yíng)養(yǎng)水平，且并發(fā)癥較少，對(duì)于糖尿病腎病的治療具有較好的有效性和安全性，值得臨床進(jìn)一步推廣。