文 /李紅嬌，張少云，李碧蓉，于偉

不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年髖部骨折中占比非常大，大多會(huì)選用手術(shù)治療，然而多數(shù)患者術(shù)后血紅蛋白的下降的水平同術(shù)中失血量嚴(yán)重不相符，需使用氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TA），同時(shí)給予相應(yīng)護(hù)理。本文主要研究使用氨甲環(huán)酸治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的護(hù)理，評(píng)估其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年2月在本院骨科接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的60例且有完整資料的患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分組，每組各30例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。對(duì)照組男性患者14例，女性患者16例，年齡范圍為61-78歲之間，平均年齡為（68.76±3.51）歲；觀察組男患者18例，女患者12例，年齡范圍為61-79歲，平均年齡為（68.46±3.45）歲。

表1 兩組患者手術(shù)前后Hb和HCT變化的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)前后Hb和HCT變化的比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

HTC/%術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d觀察組 30 128.4±16.1 104.4±17.1 98.7±15.6* 45.4±6.1 35.4±1.9 25.6±3.7*對(duì)照組 30 129.3±17.4 96.3±16.4 79.3±14.4 46.3±7.4 30.1±3.4 20.8±4.2 t值 1.241 2.310 2.974 1.347 2.741 3.217 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01組別 n Hb/(g/L)

表2 兩組患者失血量和輸血量的比較（，ml）

表2 兩組患者失血量和輸血量的比較（，ml）

組別 n 輸血量 總失血量 術(shù)中失血量 術(shù)后引流量 隱性失血量觀察組 30 371.7±123.4 1654.7±982.1 1206.0±50.4 58.4±18.1 531.0±383.2對(duì)照組 30 375.4±124.6 2176.4±1174.9 234.9±87.3 85.4±12.6 768.1±406.2 t值 1.204 -4.563 1.627 -3.241 -1.679 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡＞18歲，不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折且接受PFNA治療；（2）患者同意加入本研究，簽訂知情同意書；（3）術(shù)前血小板、凝血功能、肝腎功能無明顯異常；（4）無TXA或低分子肝素禁忌證；（5）患者無下肢深靜脈血栓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙或者術(shù)前服用抗凝藥物史；（2）腎功能不全、惡性腫瘤患者；（3）有TXA或低分子肝素禁忌證；（4）病理性骨折。兩組患者一般資料經(jīng)對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理措施

對(duì)照組給予的護(hù)理包含用藥指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)及注意事項(xiàng)告知等，如：（1）術(shù)前護(hù)理：做好對(duì)患者的健康教育，確保其了解到手術(shù)治療、藥物治療及護(hù)理服務(wù)的作用，提高其醫(yī)護(hù)操作配合度，并完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，包含血常規(guī)、肝腎功能等，尤其患者多伴隨糖尿病、高血壓等慢性疾病，需確保合理控制后再開展手術(shù)治療。（2）心理護(hù)理：老年患者本身心理素質(zhì)較差，而手術(shù)骨折及手術(shù)治療因素影響很容易出現(xiàn)焦慮、急躁等情緒，此時(shí)需重視對(duì)其的心理干預(yù)，關(guān)心患者病情變化，理解其需求，并專業(yè)解答患者問題，利于幫助其樹立正確的認(rèn)知。（3）適應(yīng)性護(hù)理：指導(dǎo)開展開展深呼吸訓(xùn)練和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，利于此時(shí)患者保持血氧平衡，實(shí)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上適應(yīng)性訓(xùn)練，掌握術(shù)后床上生活能力。（4）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，評(píng)估其麻醉消失后疼痛程度，考慮到老年患者耐受力較低，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛藥治療；觀察是否出現(xiàn)感染、腫脹、滲血等情況，及時(shí)對(duì)癥處理，并定期更換敷料。

觀察組在上述護(hù)理的基礎(chǔ)上使用氨甲環(huán)酸進(jìn)行治療，術(shù)前30min給予氨甲環(huán)酸（生產(chǎn)廠家：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056600）靜脈滴注治療，劑量20mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)入選病例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的臨床資料予以收集歸納并詳細(xì)記錄如下指標(biāo)：術(shù)前，術(shù)后1、3d行血常規(guī)檢查，記錄患者的紅細(xì)胞比容（HCT）和血紅蛋白（Hb）;記錄術(shù)中輸血量、總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量等，同時(shí)記錄術(shù)后臨床癥狀的變化情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表述，比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（HCT）變化的比較

在手術(shù)之前，對(duì)照組患者的血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（HCT）分別為（129.3±17.4）g/L和（46.3%±7.4%），觀察組的血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（HCT）分別為（128.4±16.1）g/L和（45.4%±6.1%），對(duì)照組和觀察組的患者術(shù)前血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（HCT）無差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；

手術(shù)1d后，對(duì)照組患者的血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（HCT）分別為（96.3±16.4）g/L和（30.1%±3.4%），觀察組的血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（HCT）分別為（104.4±17.1）g/L和（35.4%±1.9）%；手術(shù)3d后，對(duì)照組患者的血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（HCT）分別為（79.3±14.4）g/L和（20.8%±4.2%），觀察組的血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（HCT）分別為（98.7±15.6）g/L和（25.6%±3.7%）；與術(shù)前相比，行手術(shù)治療3d后兩組患者紅細(xì)胞比容（HCT）和Hb水平均降低，差異顯著（P＜0.05）。給予氨甲環(huán)酸的觀察組術(shù)后1d、3d Hb和HCT與對(duì)照組相比均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者失血量和輸血量的比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者的失血量、術(shù)后引流量和隱性失血量均降低，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后輸血率為36.7%（11/30），對(duì)照組患者為73.3%（22/30），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.520，P＜0.01）；但兩組輸血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折因伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥和較高的病死率已成為老年人群健康的重要威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖部骨折的患者圍術(shù)期的失血量可達(dá)到1500ml，股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為髖部囊外骨折，圍術(shù)期總失血量更大[1]。圍術(shù)期大量失血增加了患者的輸血率，而圍術(shù)期輸血增加了感染風(fēng)險(xiǎn)和靜脈血栓栓塞事件發(fā)生率。當(dāng)前針對(duì)該骨折疾病可采用股骨近端防旋髓內(nèi)針（PFNA）內(nèi)固定治療方案，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少等優(yōu)勢(shì)，但部分患者可能伴隨隱性失血，因此仍需重視減少出血治療方案研究。近年來，氨甲環(huán)酸（tranexamicacid,TXA）在骨科手術(shù)中的應(yīng)用也時(shí)有報(bào)道[2],因其具有凝血作用，應(yīng)用在PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期對(duì)控制血量效果較好，為此，本次研究針對(duì)使用氨甲環(huán)酸治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的護(hù)理進(jìn)行了探討。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于囊外骨折，骨折部位為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，很容易引起骨折端大量出血，從而導(dǎo)致患者失血性休克。高能損傷性骨折的切開復(fù)位、髖膝關(guān)節(jié)置換及脊柱截骨手術(shù)通常伴隨著術(shù)中較多的出血，增加了患者術(shù)后康復(fù)及護(hù)理的難度[3]。術(shù)中常規(guī)備血、采用自體血液回輸及應(yīng)用止血材料均是較好的應(yīng)對(duì)策略。氨甲環(huán)酸可以降低術(shù)后總失血量及輸血率，主要與其具有抗纖維蛋白溶解特性，阻止纖維蛋白降解，促進(jìn)術(shù)后血凝塊聚集相關(guān)，因此可以阻止術(shù)后大量失血。相關(guān)研究表明TXA可有效減少失血量且并未增加術(shù)后深靜脈血栓形成及心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總失血量、隱性失血量及術(shù)后輸血率均明顯低于對(duì)照組，說明氨甲環(huán)酸能明顯降低股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期失血量，降低輸血率。

綜上所述，氨甲環(huán)酸在老年粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期減少失血量的效果顯著，尤其配合綜合護(hù)理干預(yù)可減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。