文 /陶海維

圍產(chǎn)期常見出生缺陷為先天性心臟病，疾病總計發(fā)病率為8-11%，為嬰兒期死亡主要因素之一。胎兒室間隔缺損（VSD）作為先天性心臟病常見類型[1]。產(chǎn)前通過診斷胎兒室間隔缺損，為減少嚴重缺陷兒出生及圍生兒死亡重要手段，對提高人口質(zhì)量起著至關(guān)重要作用[2]。隨著國內(nèi)產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)水平不斷提高，對胎兒先天性心臟疾病檢出率日益提高，但仍然會受到外界因素干擾，出現(xiàn)漏診、誤診情況[3]。為此，文章回顧性分析2018年2月-2020年10月期間到我院進行產(chǎn)前系統(tǒng)篩查時診斷為室間隔缺損（VSD）的7866例孕婦中，共篩查出胎兒室間隔缺損（VSD）38例，對其中漏診5例、誤診1例原因進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月-2020年10月期間我院產(chǎn)檢孕婦總計7866例，其中篩查出室間隔缺損38例，孕婦年齡17-44歲，平均（28.6±3.4）歲。

1.2 方法

所有孕婦采取GE Voluson-E10彩色多普勒超聲診斷儀，二維凸陣探頭頻率3.5MHz，三維容積探頭頻率為5MHz進行檢查，患者取仰臥位，按產(chǎn)前系統(tǒng)篩查依次實施檢查，對胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍以及股骨長等進行測量，判斷胎兒胎齡、胎兒生長發(fā)育大致狀況進行評估，后對胎兒面部、脊柱、四肢及其內(nèi)臟等重要結(jié)構(gòu)進行觀察，判斷有無異常情況。重點對胎兒心臟進行檢查，選擇胎兒心臟檢查條件，依據(jù)三節(jié)段法進行檢測、分析，確定胎兒心臟位置，探頭置于母體腹壁滑動，橫切胎兒胸部獲得清晰的心臟四腔切面。以此切面為基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)動探頭改變聲束方向從左、右室流出道、心底短軸、主動脈弓以及三血管切面與三血管氣管等切面，對各個切面上方逐一觀察胎兒心腔、房室連接及各個瓣膜啟閉情況，觀察室間隔有無連續(xù)性中斷，認真記錄室間隔缺損部位及其大小等參數(shù)指標，同時聯(lián)合使用脈沖和彩色多普勒超聲觀察室間隔有無過隔血流，并進一步掃查，觀察是否合并其他類型畸形，避免出現(xiàn)漏診、誤診。當明確診斷、高度懷疑為胎兒室間隔缺損，及時告知孕婦和家屬相關(guān)病情，依據(jù)孕婦和家屬意愿，科學(xué)選擇臨床處理方式。對繼續(xù)妊娠者，要求定期復(fù)查及產(chǎn)后隨訪。選取Philips Q5 型和HD15型彩色多普勒超聲診斷儀開展復(fù)查，新生兒予以平臥位，選取二維、彩色多普勒超聲頻譜開展掃查，觀察室間隔是否存在連續(xù)中斷、高速花彩血流。記錄胎兒VSD 的發(fā)生部位及大小，可進一步確診驗證。

1.3 胎兒室間隔缺損的診斷

二維圖像上胎兒室間隔見回聲失落或(和)中斷，CDFI：室間隔見過膈血流信號或脈沖多普勒測出分流頻譜即診斷為室間隔缺損[4]。

1.4 胎兒 VSD 分型標準

按解剖部位分為膜周部缺損（3 個亞型：單純膜部型，嵴下型，隔瓣下 型）、漏斗部缺損（干下型、嵴內(nèi)型）和肌部缺損。

3 結(jié)果

7866例到我院進行產(chǎn)前系統(tǒng)篩查的孕婦中，篩查出胎兒室間隔缺損（VSD ）38例，38例胎兒VSD中，膜周部缺損28例（73.68%），肌部缺損 8例（21.05%），漏斗部缺損 2例（5.26%）。室間隔缺損：3mm以下13例（34.21%），3-5mm 21例（55.26%），5mm以上4例（10.53%）。其中合并其他畸形6例，單純室間隔缺損（VSD ）32例。產(chǎn)后隨訪，符合臨床診斷32例（84.21%），漏診5例（13.16%），誤診1例（2.63%）。

4 討論

室間隔缺損歸為臨床常見先天性心臟病，合并其他復(fù)雜心臟病，也可單純存在。超聲優(yōu)勢為操作簡便及經(jīng)濟、無輻射及重復(fù)性強，在產(chǎn)科疾病診斷中發(fā)揮著顯著優(yōu)勢，為目前產(chǎn)前診斷先天性心臟疾病重要措施[5]。產(chǎn)前超聲可有效檢出胎兒室間隔缺損，但仍然會合并一定誤診、漏診。

4.1 誤診及漏診原因分析

本組資料誤診1例及漏診的5例室間隔缺損中，均為單純室間隔缺損，未存在合并其他疾病，（1）誤診原因可能：①由于室間隔膜部菲薄，容易出現(xiàn)室間隔回聲失落或回聲中斷而出現(xiàn)假陽性而誤診（見圖1、圖2）；②超聲過程中聲束角度不佳造成跟界面角度偏小，此時超聲圖像邊緣回聲失落、回聲中斷伴有假陽性；③胎兒缺損程度較小，與嬰幼兒晚期一樣可自然閉合，所以不排除在誤診的胎兒中在晚孕期存在胎兒自身新陳代償機制而愈合的胎兒（見圖2）[6]。（2）從缺損部位分析上：而漏診5例室間隔缺損中，膜周部漏診3例，肌部漏診2例。膜部型室間隔缺損漏診（見圖3、圖4)由于胎兒體位不佳，聲束與室間隔平行，而與穿隔血流接近基本垂直而未顯示出室間隔缺損。又由于操作者經(jīng)驗不足，人為因素將彩色多普勒增益調(diào)高，導(dǎo)致過隔血流信號顯示不佳甚至溢出或出現(xiàn)偽彩。2例肌部室間陋缺損漏診由于肌部室間隔缺損較小僅1-2mm，超過了超聲設(shè)備固有的分辨率，使得二維圖像顯示不佳[7]。CDFI：由于VSD缺損過小，彩色血流顯示暗淡甚至不顯示而漏診。（3）胎兒因素：適宜孕周：妊娠20-26周作為胎兒檢查最佳時間段，上述階段胎兒大小、羊水身窗適宜；對小于20周胎兒則器官結(jié)構(gòu)小，超聲難以準確糞便；晚期妊娠時，胎兒體位相對固定，此時骨骼遮擋下，會對心內(nèi)結(jié)構(gòu)造成影響，均會影響診斷的準確性[8]。（4）孕婦因素：孕婦肥胖、羊水少，影響超聲穿透性能，聲衰減大也會影響準確性。（5）人為及其他因素：超聲醫(yī)師經(jīng)驗不足，未將彩色多普勒調(diào)整至最佳狀態(tài)（彩色增益過高彩血流信號會溢出，彩色增益過低血流信號顯示不出），儀器性能差等因素均影響診斷的準確性。

4.2 提高診斷準確性

要提高診斷的準確性要把握以下幾要點：（1）要打好基礎(chǔ)，熟悉胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)，正確掌握胎兒心臟切面操作手法，提高操作技巧。（2）對疑似病例，運用彩色多普勒及頻譜多普勒超聲分析血流頻譜，速度標尺設(shè)置適度，偏高及偏低均會影響血流檢測結(jié)果，且要求通過兩個切面證實，避免漏診及誤診。（3）采取放大成像技術(shù)，對室間隔進行觀察，可及時發(fā)現(xiàn)室間隔缺損及其小的錯位，VSD內(nèi)潛行過隔彩色血流識別能力提升，VSD的檢出率提升。（4）孕周較小無法顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)時，可選取適宜孕周檢查。晚孕孕周過大、胎兒體位不佳和骨骼遮擋，會對檢查造成影響，叮囑孕婦稍微走動并補充走量，可促使胎兒改變體位，顯示出清晰心臟結(jié)構(gòu)。肥胖孕婦選取低頻率探頭，清晰顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)。（5）選擇合適的高檔的儀器，能夠提高分辨率和血流頻譜檢測技術(shù)以提高操作者技術(shù)水平。

綜上所述超聲醫(yī)師要充分認識上述因素對診斷正確性的影響，加強責任心，嚴格按照規(guī)范化產(chǎn)前篩查程序來進行篩查，提高胎兒室間隔缺損的準確率，減少漏診和誤診。