張超，王小兵，段丙軍

(內(nèi)江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 內(nèi)江 641000)

急性心肌梗死是心血管疾病常見的危急重癥，急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)為常見類型，是指具有典型缺血性胸痛、血清心肌壞死標(biāo)志物表達(dá)水平升高，但心電圖檢查結(jié)果未見典型ST段抬高，而表現(xiàn)為ST段壓低、正常等非特征性改變的一類心肌梗死，若治療不及時將影響患者預(yù)后[1-3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)可疏通狹窄、梗死動脈，促使心肌血流灌注恢復(fù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后，為急性NSTEMI的主要治療方案[4]。急性心肌梗死發(fā)病早期心室擴(kuò)大，易致心室收縮不同步，引起室壁瘤形成，最終引發(fā)心功能不全、心律失常等并發(fā)癥[5-6]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，血清N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin，cTnI)表達(dá)與急性心肌梗死發(fā)病及病情進(jìn)展有關(guān)[7-8]。既往研究表明，急性NSTEMI患者發(fā)病早期行PCI，有助于降低患者發(fā)病1年后左心室重構(gòu)程度[9]，但對室壁瘤逆轉(zhuǎn)及血清NT-proBNP、cTnI水平的影響尚不明確?；诖?，本研究主要探究PCI不同時間窗對急性NSTEMI合并室壁瘤逆轉(zhuǎn)及血清NT-proBNP、cTnI水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 取2017年5月至2019年3月內(nèi)江市第一人民醫(yī)院收治的107例急性NSTEMI合并室壁瘤患者作為研究對象，根據(jù)PCI介入時間不同分為三組：A組(發(fā)病至PCI介入治療時間<6 h，29例)、B組(6 h≤發(fā)病至PCI介入治療時間<12 h，35例)、C組(發(fā)病至PCI介入治療時間≥12 h，43例)。三組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)內(nèi)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 三組急性NSTEMI合并室壁瘤患者一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[10]中急性NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)左心室造影確診為室壁瘤；②缺血性胸痛持續(xù)時間>30 min；③患者或其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；②合并自身免疫性疾病、陳舊性心肌梗死、糖尿病者；③近期行重大手術(shù)治療或存在腦外傷者；④對造影劑過敏者，或無法使用抗凝藥物者；⑤伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。

1.3方法 A組于發(fā)病時間<6 h內(nèi)行PCI治療，B組于發(fā)病時間6 h以上但不足12 h時行PCI治療，C組于發(fā)病時間≥12 h時行PCI治療。PCI治療遵循《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[11]操作規(guī)程，具體操作為：常規(guī)消毒鋪巾，自右側(cè)橈動脈進(jìn)針，采用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，Seidinger′s法穿刺送入動脈血管鞘內(nèi)，保持工作體位，順鞘管注入肝素3 000 U，直至左右冠狀動脈開口，推注造影劑行左右冠狀動脈多體位造影，確定冠狀動脈病變，指引導(dǎo)管經(jīng)鞘管進(jìn)入病變冠狀動脈開口位置，隨后置入指引導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將球囊送至病變位置行預(yù)擴(kuò)張，送支架至冠狀動脈病變位置，擴(kuò)張支架，將球囊沿指引導(dǎo)絲送至支架置入位置擴(kuò)張成型支架，重復(fù)造影，確定無殘余狹窄后退出指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊。術(shù)后行冠狀動脈造影判定梗死血管開通情況，梗死血管血管遠(yuǎn)端血流達(dá)到心肌梗死溶栓試驗3級，殘余狹窄≤10%可判定為PCI治療成功。

1.4觀察指標(biāo)及檢測方法

1.4.1心血管造影參數(shù) 比較三組患者術(shù)后7 d和術(shù)后6個月心室收縮相關(guān)參數(shù)，包括相角程、相位標(biāo)準(zhǔn)差、半高寬、左心室射血分?jǐn)?shù)，術(shù)后7 d反常容積指數(shù)(pleth variability index，PVI)、術(shù)后6個月反常容積消失率。三組患者均行平衡法核素心室造影，采用美國GE公司Discovery VH型雙探頭SPECT儀進(jìn)行檢測，同時采用PVI判定患者室壁瘤情況。

1.4.2血液學(xué)指標(biāo) 比較三組患者入院時、術(shù)后3、7 d血清NT-proBNP、cTnI水平及血漿非對稱性二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine，ADMA)、纖溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)水平，三組均于清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm、3 000 r/min離心15 min分離血清、血漿，保存于-70 ℃待檢，以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定NT-proBNP、cTnI、ADMA水平，以化學(xué)發(fā)光法測定PAI-1水平。操作步驟嚴(yán)格遵循試劑盒說明書執(zhí)行。

1.4.3不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計三組術(shù)后1年內(nèi)心絞痛、惡性心律失常、心肌再梗死、心源性病死等主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1各組心室造影結(jié)果比較 術(shù)后7 d和術(shù)后 6個月相角程、相位標(biāo)準(zhǔn)差、半高寬、左心室射血分?jǐn)?shù)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組間相角程、相位標(biāo)準(zhǔn)差、半高寬、左心室射血分?jǐn)?shù)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各指標(biāo)術(shù)后不同時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，C組術(shù)后7 d和6個月相角程、相位標(biāo)準(zhǔn)差、半高寬高于A、B組，C組左心室射血分?jǐn)?shù)低于A組和B組(P<0.05)。見表2。

表2 三組急性NSTEMI合并室壁瘤患者術(shù)后不同時間心室造影結(jié)果比較

2.2各組反常容積顯像結(jié)果比較 三組患者術(shù)后7 d PVI和術(shù)后6個月反常容積消失率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組和C組術(shù)后7 d PVI高于A組(P<0.05)，術(shù)后6個月反常容積消失率低于A組(P<0.05)；B組和C組術(shù)后7 d PVI、術(shù)后6個月反常容積消失率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組急性NSTEMI合并室壁瘤患者反常容積顯像結(jié)果比較

2.3各組血清NT-proBNP、cTnI水平比較 手術(shù)前后血清NT-proBNP、cTnI水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；三組間血漿NT-proBNP、cTnI水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)組間與時點間存在交互作用(P<0.05)，三組入院時NT-proBNP、cTnI水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、7 d B組和C組血清NT-proBNP、cTnI水平高于A組，C組高于B組(P<0.05)。見表4。

表4 三組急性NSTEMI合并室壁瘤患者血清NT-proBNP、cTnI水平比較

2.4各組血漿ADMA、PAI-1水平比較 手術(shù)前后血漿ADMA、PAI-1水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組間血漿ADMA、PAI-1水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各指標(biāo)組間與時點間存在交互作用(P<0.05)，三組入院時血漿ADMA、PAI-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、7 d B組和C組血漿ADMA、PAI-1水平高于A組，C組高于B組(P<0.05)。見表5。

表5 三組急性NSTEMI合并室壁瘤患者血漿ADMA、PAI-1水平比較

2.5各組MACE發(fā)生率比較 三組MACE總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.782，P=0.020)，C組MACE總發(fā)生率高于A組和B組(χ2=5.562，P=0.018；χ2=4.294，P=0.038)，B組與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.009，P=0.924)。見表6。

表6 三組急性NSTEMI合并室壁瘤患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

急性心肌梗死具有較高的致死率，其發(fā)病機(jī)制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、動脈血管管腔阻塞，引起心肌組織缺氧缺血，導(dǎo)致心肌壞死，臨床表現(xiàn)主要為心絞痛、心律失常、休克或心力衰竭，威脅患者生命健康[12-14]。早期心肌大面積梗死極易造成左心室壁瘤，加重患者心肌負(fù)荷，從而引起心功能不全甚至衰竭。

PCI可及時開通閉塞、梗死動脈，恢復(fù)心肌血流供應(yīng)、縮小梗死面積，抑制心室重構(gòu)，從而逆轉(zhuǎn)室壁瘤形成，改善心功能，促進(jìn)心肌損傷恢復(fù)，有助于提高患者生存率[15-16]。本研究中，C組術(shù)后7 d、6個月相角程、相位標(biāo)準(zhǔn)差、半高寬高于A組和B組，左心室射血分?jǐn)?shù)低于A組和B組,且B、C組術(shù)后7 d PVI高于A組，術(shù)后6個月反常容積消失率低于A組(P<0.05)。充分說明PCI治療時間可直接影響急性NSTEMI患者的臨床效果，較早接受PCI治療(特別是在發(fā)病6 h內(nèi))可有效保護(hù)心肌組織，抑制心肌梗死擴(kuò)大及心室重構(gòu)，確保心室收縮同步性，對改善心功能、預(yù)后具有積極意義。分析原因在于急性NSTEMI發(fā)病后，PCI治療延遲患者因室壁瘤部位心肌壞死及左心重構(gòu)嚴(yán)重，心室舒張、收縮功能明顯下降，引起室壁運動障礙，心室收縮同步性遭到破壞，導(dǎo)致心室造影異常。本研究中，隨著PCI治療時間的窗延遲，可見半高寬、相角程、相位標(biāo)準(zhǔn)差不斷增高，由此判定PCI時間越早，效果越好。

NT-proBNP作為腦鈉肽前體物質(zhì)，可準(zhǔn)確反映機(jī)體內(nèi)BNP信號通路生物活性，其表達(dá)水平與心力衰竭嚴(yán)重程度有關(guān)[17]。急性NSTEMI患者體內(nèi)NT-proBNP升高與心肌酶升高不同，其主要有存活心肌細(xì)胞合成、分泌，隨著患者心室容積擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷嚴(yán)重程度加劇血清NT-proBNP表達(dá)水平顯著升高，而左心室室壁張力為其釋放的關(guān)鍵因素[18]。cTnI為心肌纖維上特有的收縮蛋白，通常以游離型與結(jié)合型兩種形式存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌細(xì)胞受損，造成細(xì)胞膜完整性被破壞后，cTnI可由心肌細(xì)胞質(zhì)釋放入血，其水平迅速升高，且隨心肌纖維化發(fā)展，cTnI持續(xù)性入血，故cTnI可作為反映心肌細(xì)胞受損的血清標(biāo)志物，評價心臟疾病嚴(yán)重程度[19]。本研究中，急性NSTEMI患者早期及時接受PCI介入治療，可顯著降低NT-proBNP和cTnI水平。ADMA是一氧化氮合酶內(nèi)源競爭性抑制物，也是甲基蛋白分解后產(chǎn)物，可抑制一氧化氮生物合成、分泌，進(jìn)而削弱其抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管、抑制細(xì)胞增殖的作用。PAI是組織型纖溶酶原激活物的抑制物，可加速血栓形成，抑制纖溶，相關(guān)研究指出，血漿PAI-1活性改變，纖溶活性降低，在急性心肌梗死發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，與患者預(yù)后密切相關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，急性NSTEMI患者早期及時接受PCI介入治療可顯著降低ADMA和PAI水平。由此可見，心肌梗死后早期PCI介入治療可及時疏通梗阻動脈血管，促進(jìn)心肌血流供應(yīng)恢復(fù)、心肌損傷減少、炎癥反應(yīng)減輕，推測其可延緩病情進(jìn)展，保護(hù)心肌，改善患者心功能。另有研究指出，ADMA為心肌梗死患者死亡的獨立預(yù)測因子，其血清水平與心血管事件發(fā)生率密切相關(guān)[21]。而本研究C組MACE總發(fā)生率高于A組和B組(P<0.05)，充分證實了上述觀點，提示急性NSTEMI患者早期及時接受PCI介入治療，可有效降低MACE的發(fā)生率。

綜上所述，急性NSTEMI合并室壁瘤患者早期及時接受PCI治療，復(fù)通梗死動脈，可促進(jìn)心肌血流供應(yīng)恢復(fù),有效減輕心肌損傷，逆轉(zhuǎn)室壁瘤形成，減少MACE發(fā)生，在臨床治療中具有重要意義。