余小華 田茂強 李 娟 郎長會 束曉梅

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科（貴州遵義 563000）

Dravet 綜合征（Dravet syndrome，DS）又稱嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇綜合征，是一種嚴(yán)重的早期嬰兒癲癇性腦?。╡arly infantile epileptic encephalopathy，EIEE），其特征是在嬰兒期起病的熱敏感性癲癇，最常見的首發(fā)癥狀為發(fā)熱誘發(fā)的驚厥持續(xù)狀態(tài)。起病年齡多在6月齡內(nèi)，約80%的DS由SCN1A基因變異引起[1]。近來發(fā)現(xiàn)其他基因變異也會引起類似DS 表型，稱為類DS 綜合征。目前，已報道的DS 相關(guān)基因包括PCDH19、GABRA1、GABRG2、STXBP1、HCN1、CHD2及SCN2A、SCN8A、SCN9A以及SCN1B等[2]，其中HCN1基因變異所致DS報道甚少。文章分析1例HCN 1基因新生變異所致的DS 患兒的臨床及基因變異特征。

1 臨床資料

患兒，女，現(xiàn)1 歲11 個月。患兒于4月齡起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱（體溫38℃）誘發(fā)的驚厥持續(xù)狀態(tài)，表現(xiàn)為一側(cè)肢體陣攣性抽搐后泛化為全面性驚厥發(fā)作，持續(xù)40分鐘。此后，每隔2～3個月遇發(fā)熱則出現(xiàn)驚厥發(fā)作，且為驚厥持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)時間40分鐘～2小時，發(fā)作形式多樣，包括肌陣攣發(fā)作、局灶性發(fā)作、偏側(cè)陣攣發(fā)作及全面性驚厥發(fā)作。1歲半后，患兒無發(fā)熱時也有發(fā)作，表現(xiàn)為動作停止、發(fā)呆伴口部自動癥，持續(xù)數(shù) 10秒好轉(zhuǎn)，每月發(fā)作3～4次。無熱水浴誘發(fā)史及疫苗接種誘發(fā)病史。1歲9月齡時患兒又出現(xiàn)發(fā)熱誘發(fā)的驚厥持續(xù)狀態(tài)（當(dāng)時體溫39～40 ℃），反復(fù)頻繁發(fā)作，表現(xiàn)為意識喪失、面色發(fā)紺、一側(cè)及雙側(cè)肢體陣攣性發(fā)作，持續(xù)10～20 分鐘；用藥后緩解，但意識尚未恢復(fù)又出現(xiàn)新的發(fā)作，反復(fù)多次共持續(xù)20小時（期間腦電圖監(jiān)測示多次發(fā)作呈驚厥持續(xù)狀態(tài)）。患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 000 g，圍生期及家族史無特殊。3 月齡抬頭，8 月齡獨坐，1 歲3 月齡獨走，現(xiàn) 1歲11月齡，僅有無意識發(fā)音，與外界交流少，伴刻板行為（無意識拍手）。

入院體格檢查：頭圍47 cm，多動，較少目光交流，行走尚穩(wěn)，無特殊外貌，全身皮膚無牛奶咖啡斑、色素脫失斑，心肺腹無異常，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙膝反射存在，病理征陰性。Gesell發(fā)育量表測試：總發(fā)育商（DQ）67.2，適應(yīng)性60.3，大運動79.2，精細運動77.4，語言52.8，個人社交63.9，相當(dāng)于月齡15.5，提示輕度精神發(fā)育遲緩。

入院實驗室檢查：血常規(guī)及血生化未見異常。頭顱磁共振（MRI）未見異常。多次間期長程視頻腦電圖均未見異常。1歲9月齡腦電圖（驚厥持續(xù)狀態(tài)時）：①背景枕區(qū)無明顯優(yōu)勢節(jié)律，清醒期雙側(cè)后頭部稍多量低波幅快波節(jié)律間斷陣發(fā)（圖1 A）；②清醒期雙側(cè)額、中央、頂、枕、顳區(qū)稍多量δ慢波發(fā)放，雙側(cè)額、枕區(qū)顯著，雙側(cè)前頭部棘波、尖波、棘慢波發(fā)放，右側(cè)顯著（圖1 B）；③醒睡各期6 次局灶性發(fā)作，其中3 次為繼發(fā)全面性發(fā)作，驚厥持續(xù)狀態(tài)（圖1C）。

患兒先后服用奧卡西平、丙戊酸鈉、左乙拉西坦、氯硝西泮等治療，發(fā)作仍未控制，遇發(fā)熱仍有發(fā)作，現(xiàn)予丙戊酸鈉口服液36 mg/(kg·d)及左乙拉西坦口服液35 mg/(kg·d)治療中。

為明確診斷，經(jīng)醫(yī)院倫理審查通過及患兒監(jiān)護人知情同意后，采集患兒及其父母外周血應(yīng)用全外顯子組高通量測序檢測技術(shù)行基因檢測，采用貝瑞基因研發(fā)的變異位點檢測系統(tǒng)和變異位點注釋解讀系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果顯示：患兒HCN1基因c.1199T＞C（exon4：NM_021072.4）雜合變異，該變異導(dǎo)致第400號氨基酸由亮氨酸（Leu）變異為脯氨酸（Pro），為錯義變異，患兒父親及母親均為野生型，為新生變異（圖2）。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（ACMG）遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南[3]，該變異符合“致病性變異”。

圖1 Dravet 綜合征患兒腦電圖表現(xiàn)

圖2 患兒及父母基因測序圖結(jié)果

2 討論

DS 是常見的嬰兒癲癇性腦病，臨床特點為嬰兒早期起病，最常見的首發(fā)癥狀為發(fā)熱誘發(fā)的驚厥持續(xù)狀態(tài)。起病年齡多為6 月齡內(nèi)，表現(xiàn)為單側(cè)肢體陣攣或雙側(cè)強直陣攣發(fā)作，1歲后逐漸出現(xiàn)無熱驚厥，但仍有熱敏感特點，遇發(fā)熱即可出現(xiàn)癲癇發(fā)作；癲癇發(fā)作可以表現(xiàn)為多種形式，包括局灶性發(fā)作，全面強直陣攣發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，不典型失神發(fā)作等，易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)?；純浩鸩∏鞍l(fā)育多正常，發(fā)病后常逐漸出現(xiàn)精神運動發(fā)育遲緩，特別是語言發(fā)育遲緩。本例患兒的臨床特征符合2011年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）癲癇發(fā)作和癲癇診斷新方案中DS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，表現(xiàn)為反復(fù)遇發(fā)熱的驚厥發(fā)作，呈驚厥持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作形式多樣，1歲半后無熱發(fā)作，為不典型失神發(fā)作，對多種抗癲癇藥物反應(yīng)欠佳，病后出現(xiàn)明顯認知障礙。80%的DS與SCN1A基因變異有關(guān)，隨著二代測序的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)其他基因的變異也與DS 發(fā)病有關(guān)，2014 年首次報道HCN 1基因新生變異與EIEE 發(fā)病相關(guān)[5]。

HCN基因為超極化激活的環(huán)核苷酸門控的陽離子通道基因，有4 種亞型（即HCN 1～HCN 4），每種HCN亞基有6 個跨膜結(jié)構(gòu)域，功能通道由4 個子單元組成。HCN在體內(nèi)具有一定的組織和細胞特異性，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，主要表達HCN1和HCN2，HCN1大量分布于新皮層、海馬、小腦皮層、腦干及脊髓[6-7]。在神經(jīng)元中，HCN 1主要位于樹突，通過傳導(dǎo)超極化激活陽離子通道（Ih）電流調(diào)節(jié)神經(jīng)元的節(jié)律性活動和膜電位的穩(wěn)定性；多個研究已證實HCN1和Ih電流在人類癲癇中的重要作用。HCN1變異對通道活性的影響可能具有相反的效應(yīng)（功能缺失或功能獲得）而導(dǎo)致不同的臨床表型，主要取決于其表達的生理環(huán)境和細胞[8-10]。HCN1通道中最重要的是跨膜的核心區(qū)，由6個跨膜α螺旋片段（S1～S6）組成，其中S4（帶正電荷的電壓感受器）和P 區(qū)（S 5～S 6 之間的片段，離子通過孔）是重要功能區(qū)[11]。本例患兒HCN1變異為c.1199 T＞C，p.Leu 400 Pro，位于HCN 1跨膜蛋白S 6 區(qū)域，為重要的功能區(qū)，提示為致病性變異。

對39 個EIEE 家系行全外顯子基因組測序（其中包括無SCN 1 A和PCDH 19變異的DS）及95 例熱敏感的EIEE 患兒行HCN 1基因變異篩選，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6 例不同位點HCN 1基因變異，分別為c.299 C＞T，p.Ser100Phe；c.1201G＞C，p.Asp401His；c.140G＞T，p.Gly47Val；C.814T＞C，p.Ser272Pro；c.890G＞C，p.Arg297Thr及c.835C＞T，p.His279Tyr。其中僅1例為男性，其余5 例均為女性。5 例為新生變異，1 例由于無法行雙親基因檢測故遺傳方式不明。6 例患兒起病年齡為4～13 月齡，低熱即可誘發(fā)，發(fā)作形式為一側(cè)陣攣發(fā)作或全面性發(fā)作；隨著年齡增長，逐漸出現(xiàn)不典型失神、肌陣攣及局灶性發(fā)作；4 例存在癲癇持續(xù)狀態(tài)，所有患兒均有不同程度智力障礙，其他還包括行為障礙、自閉癥、共濟失調(diào)、貪食等。2018 年報道33例HCN1變異相關(guān)的兒童癲癇表型譜，其中2例為 p.Ile397 Leu及p.Ser399Pro變異，起病年齡分別為4 月齡和5 月齡，均有熱敏感性，發(fā)作形式多樣（肌陣攣-失張力、全面強直陣攣），伴嚴(yán)重智力殘疾，對多種抗癲癇藥耐藥[12]。本例患兒發(fā)病年齡為4 月齡，以熱性驚厥起病，有明顯的熱敏感性，遇熱則發(fā)作，多次出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作形式多樣，病后出現(xiàn)發(fā)育倒退及孤獨癥樣表現(xiàn)。腦電圖早期表現(xiàn)正常，對多種抗癲癇藥物治療反應(yīng)差。基因檢測顯示HCN1基因c.1199（exon4）T＞C雜合新生變異，美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（ACMG）評分為致病性變異，該位點未見報道。與上述HCN1變異p.Asp401His、p.Ile397 Leu及p.Ser 399 Pro 變異位點接近，均位于HCN 1跨膜蛋白S6 區(qū)域，為重要的功能區(qū)，且臨床表型相似，進一步證實HCN1基因c.1199T＞C新生雜合變異為致病基因。由于本例患兒年齡尚小，故仍需要長期跟蹤隨訪其發(fā)作形式演變及認知發(fā)育情況。

綜上，本報道擴大了DS 的基因型。當(dāng)高度懷疑DS 時，尋找遺傳變異基因除重點關(guān)注SCN 1 A、PCDH 19等熱點基因外，需高度警惕HCN 1基因 變異。