任振敏 黃麗蘭 劉四喜 李長(zhǎng)鋼 陳運(yùn)生

深圳市兒童醫(yī)院1.檢驗(yàn)科，2.血液腫瘤科（廣東深圳 518038）

根據(jù)α 和β 珠蛋白鏈?zhǔn)Ш?、貧血的?yán)重程度和臨床表現(xiàn)，β地中海貧血（地貧）在臨床上分為輕型、中間型、重型三大類。目前已經(jīng)有幾百種β珠蛋白變異，輕度變異導(dǎo)致β珠蛋白鏈合成部分減少（β+），嚴(yán)重變異導(dǎo)致β珠蛋白鏈合成完全缺乏（β0）。輕型的基因型為β+/βN和β0/βN，中間型地貧的基因型主要是β 珠蛋白基因純合子或者復(fù)合雜合子（如β+/β+、β+/β0），表現(xiàn)為中重度貧血，當(dāng)β+/βN和β0/βN合并α珠蛋白三聯(lián)體或四聯(lián)體時(shí)也表現(xiàn)為中間型地貧[1]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于β 雜合子合并α 三聯(lián)體的病例報(bào)道多見(jiàn)αααanti3.7[2-4]。本文回顧分析2例β地貧合并α 珠蛋白三聯(lián)體導(dǎo)致的中間型地貧患兒的臨床資料，并報(bào)道少見(jiàn)的βCD41-42雜合子合并αααanti4.2。

1 臨床資料

例1，女，4 歲7 個(gè)月，因發(fā)熱、咳嗽就診?；純? 歲4 個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白（Hb）低；4 歲5 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)面色蒼黃，無(wú)乏力、頭疼、頭暈癥狀，未引起重視。入院體格檢查：體溫36.9 ℃，心率128 次/min，呼吸 50 次/min，體質(zhì)量14.5 kg；神清，精神反應(yīng)可，貧血貌，顏面部皮膚蒼黃，鞏膜無(wú)黃染，口唇蒼白，口腔黏膜光滑，咽部充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及固定細(xì)濕啰音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝臟右鎖骨中線肋下緣4 cm 可及，劍突下至肝下緣5 cm，質(zhì)硬，表面光滑，邊緣銳利，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，脾臟左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾下緣11 cm，左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)距離13 cm，脾右緣與前正中線5 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞2.53×1012/L，Hb 52 g/L，紅細(xì)胞平均體積（MCV）64.8 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）20.6 pg；Hb 電泳，HbA 72.5%，HbF 23.7%，HbA2 3.8%；葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）活性無(wú)異常；直接、間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性；肺炎支原體DNA強(qiáng)陽(yáng)性。胸片示支氣管肺炎。彩超檢查示肝脾腫大。常規(guī)基因檢測(cè)為βCD41-42雜合子，送深圳亞能生物技術(shù)有限公司進(jìn)行稀有地貧檢測(cè)，β測(cè)序結(jié)果未發(fā)現(xiàn)稀有變異，α珠蛋白基因經(jīng)特異性引物GAP-PCR檢測(cè)到三聯(lián)體αααanti4.2，見(jiàn)圖1。明確診斷后定期輸血治療，間隔30～40 天輸血治療1次，輸血前Hb在60～70 g/L間波動(dòng)。血清鐵蛋白無(wú)異常，未做去鐵治療。

圖1 α 珠蛋白基因經(jīng)特異性引物GAP-PCR 電泳圖

例2，男，3歲時(shí)因面色蒼白就診，常規(guī)地貧基因結(jié)果βCD17雜合子，中度貧血。后間隔約30天輸血治療1次，輸血前Hb在60～80 g/L間波動(dòng)。5歲時(shí)，輸血前Hb 74 g/L，輸血后復(fù)查Hb 108 g/L；肝右肋下2 cm，脾左肋下3 cm，均質(zhì)韌緣銳；血清鐵蛋白2 608 ng/mL，明顯升高，給予初次排鐵治療；后期一直定期輸血、規(guī)律排鐵治療。10歲時(shí)，患兒輸血前Hb波動(dòng)在80～90 g/L，肝臟、脾臟肋下均為4 cm。13 歲時(shí)，因臨床表現(xiàn)與地貧基因型不符，疑β基因上存在另外的罕見(jiàn)變異，經(jīng)深圳億立方生物科技有限公司測(cè)序示β 基因未見(jiàn)罕見(jiàn)突變。α基因經(jīng)熒光定量PCR相對(duì)定量比較拷貝數(shù)，管家基因actin作為基準(zhǔn)，將正常對(duì)照的α1和α2的拷貝數(shù)定為1，--SEA 雜合子α 1 和α 2 的相對(duì)拷貝 數(shù)為0.5，如果檢測(cè)標(biāo)本α 1 的相對(duì)拷貝數(shù)為1.5，則為αααanti3.7；α 2 的相對(duì)拷貝數(shù)為1.5 則為αααanti4.2，此患兒α 1 的相對(duì)拷貝數(shù)為1.65，為αααanti3.7，見(jiàn)圖2。

圖2 α 基因經(jīng)熒光定量PCR 相對(duì)拷貝數(shù)比較

2 討論

α 地貧常見(jiàn)的兩種缺失-α3.7和-α4.2主要是由于α 珠蛋白基因簇同源序列不等交換的結(jié)果。α-基因的同源區(qū)段有X、Y、Z盒，它們被非同源的區(qū)段Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ間隔。發(fā)生于Z同源盒的重組（同源盒間距3.7 kb）可致使一條16 號(hào)染色體缺失了3.7 kb（-α3.7/），另一條染色體則形成α 三聯(lián)體（αααanti3.7/）。同樣，發(fā)生于X同源盒的重組（同源盒間距4.2 kb），不等交換后兩條染色體分別形成（-α4.2/）和（αααanti4.2/）[5]。

據(jù)報(bào)道，荷蘭[6]和伊朗[7]α 三聯(lián)體的攜帶率約1.2%，α 三聯(lián)體類型均指的是αααanti3.7，國(guó)外無(wú)αααanti4.2攜帶率的數(shù)據(jù)，可能是αααanti4.2攜帶率低的原因。中國(guó)南方地區(qū)的αααanti3.7的攜帶率是0.9%，αααanti4.2的攜帶率是0.3%[8]。

β 地貧的病理學(xué)機(jī)制是β 珠蛋白鏈的減少導(dǎo)致相對(duì)過(guò)多的α珠蛋白鏈形成四聚體，沉積在紅細(xì)胞膜上，導(dǎo)致紅細(xì)胞的溶血、貧血[9]。單純?chǔ)?雜合子表現(xiàn)為輕型地貧，但當(dāng)合并α珠蛋白基因三聯(lián)體時(shí)，由于α珠蛋白水平增高，使α、β珠蛋白鏈的不平衡加重，表現(xiàn)為中間型地貧[10]。

本組例1患兒為小細(xì)胞低色素性貧血，Hb電泳結(jié)果顯示HbF、HbA2增高，HbA2增高對(duì)于診斷輕型β地貧具有較高的特異度和靈敏度[11-12]；由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，HbF輕度增高也可能是還未完全消失，所以HbF明顯增高對(duì)兒童中、重型β地貧的診斷意義較大[12]。本例患兒如果僅從HbA2判斷，與常規(guī)基因檢測(cè)相符合，但是與血常規(guī)結(jié)果以及臨床表現(xiàn)不符，G6PD活性正常，排除G6PD缺乏癥，直接、間接人球蛋白抗體陰性排除自身免疫性溶血性疾病。患兒平時(shí)表現(xiàn)為中度貧血，合并感染時(shí)重度貧血，伴肝脾增大，結(jié)合HbF增高明顯提示可能是中間型地貧，初步考慮存在一個(gè)罕見(jiàn)地貧類型的可能，但β測(cè)序未發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)類型，而Gap-PCR特異性引物檢測(cè)αααanti4.2片段陽(yáng)性。

本組例2患兒雖缺乏Hb電泳結(jié)果，但常規(guī)檢測(cè)基因型與臨床表現(xiàn)不相符，考慮中間型地貧的可能，排除罕見(jiàn)地貧的存在，熒光定量PCR相對(duì)定量比較拷貝數(shù)檢測(cè)到合并αααanti3.7。從Hb水平來(lái)分析，例2患兒于10歲后輸血前貧血減輕，可能與患兒一直規(guī)律輸血有關(guān)。

研究證實(shí)，單純的α珠蛋白基因三聯(lián)體不會(huì)引起血液學(xué)指標(biāo)，如Hb、HbA2異常[6]。例1患兒母親基因型是βCD41-42雜合子，而父親攜帶αααanti4.2，不會(huì)引起血液學(xué)指標(biāo)變化和臨床癥狀，所以即使行產(chǎn)前篩查也很難發(fā)現(xiàn)這種中間型地貧的存在。對(duì)于α 珠蛋白基因三聯(lián)體的檢測(cè)，特別是在父母一方有β 地貧的家庭非常重要，可作為常規(guī)檢測(cè)，避免中間型地貧的 發(fā)生。

綜上所述，當(dāng)患兒常規(guī)檢測(cè)結(jié)果為β雜合子，臨床表現(xiàn)為中重度貧血、肝脾腫大，測(cè)序未見(jiàn)罕見(jiàn)變異點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮α珠蛋白基因三聯(lián)體的存在。