通耀威，周旺濤，王于強(qiáng)，葉斯力·哈力木別克，宋云林

近年來，隨著體外生命支持（extracorporeal life support，ECLS）技術(shù)的蓬勃發(fā)展，體外膜氧合（extra?corporeal membrane oxygenation，ECMO）被越來越多應(yīng)用于嚴(yán)重心肺衰竭的患者［1－2］。 自1990 年以來，ECMO 的使用在全球范圍內(nèi)增加了近10 倍，截至2020 年7 月，ECMO 支持患者累計(jì)133 371 例，生存率達(dá)70%［3］，我國ECMO 支持例數(shù)也呈猛增趨勢［4－5］。 ECMO 體外循環(huán)的非生物表面刺激炎癥和凝血級聯(lián)反應(yīng)的激活，需進(jìn)行抗凝預(yù)防血栓形成［6－7］，而抗凝又會增加出血風(fēng)險(xiǎn)［8］，合理選用抗凝劑維持最佳抗凝治療對患者預(yù)后至關(guān)重要。 肝素具備起效快、成本低以及抗凝效果肯定等特點(diǎn)，是目前最常用的抗凝劑［9］，但可能導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin－induced thrombocytopenia，HIT）。比伐盧定作為新型直接抗凝血酶抑制劑，直接與凝血酶的活性位點(diǎn)結(jié)合，有更可預(yù)測的藥代動力學(xué)，并且不會導(dǎo)致HIT［10］。 盡管已有臨床研究表現(xiàn)出了比伐盧定的優(yōu)勢，但對其與肝素在ECMO 抗凝中的療效是否存在明顯差異尚不明確，本研究通過系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，對相關(guān)研究進(jìn)行Meta 分析，評價比伐盧定在ECMO 抗凝中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：應(yīng)用ECMO 的患者；②研究設(shè)計(jì)類型：已公開發(fā)表的隊(duì)列研究，語種限定為中文或英文，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)僅納入數(shù)據(jù)最完整者；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組僅采用比伐盧定，對照組僅采用肝素；④主要觀察指標(biāo)：病死率；次要觀察指標(biāo)：ECMO 輔助時間、顯著出血事件發(fā)生率、患者血栓形成發(fā)生率和ECMO 管路干預(yù)發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動物試驗(yàn)；②非隊(duì)列研究，如病例報(bào)告、橫斷面研究等；③無法獲取試驗(yàn)數(shù)據(jù)或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④原始數(shù)據(jù)記錄不完整以至于統(tǒng)計(jì)分析時無法轉(zhuǎn)化且未能從作者處獲得詳細(xì)資料。

1.1.3 檢索策略 根據(jù)PICOS（Participants，Inter?vention／Comparison，Outcome，Study design）原則以體外膜氧合、體外生命支持、比伐盧定等為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)；以extracorporeal membrane oxygenation、extracor?poreal life support、bivalirudin 等為檢索詞，檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫、Embase、Cochrane 圖書館、Web of Science 平臺等，截止至2020 年8 月30 日。 此外，在中國臨床試驗(yàn)注冊中心及美國臨床試驗(yàn)注冊中心也進(jìn)行相關(guān)試驗(yàn)檢索，并通過人工檢索完成補(bǔ)充。本研究已在 PROSPERO 平臺注冊（注冊號：CRD42020206572）。

1.2 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

1.2.1 文獻(xiàn)篩選 由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，根據(jù)上述檢索策略獲取初檢文獻(xiàn)，瀏覽入選文獻(xiàn)后篩除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目及摘要后，篩除與本研究無關(guān)的文獻(xiàn)，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)通讀全文后以確定是否納入。 如遇分歧，則與第三名研究員共同討論解決。

1.2.2 數(shù)據(jù)提取 提取文獻(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)以數(shù)據(jù)庫形式規(guī)范記錄，所有篩選出的文獻(xiàn)均用Endnote X9 進(jìn)行管理。 如文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全，聯(lián)系原作者以獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1.3.1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 采用紐卡斯?fàn)枺滋A量表（Newcastle－Ottawa Scale，NOS）進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評估。 量表按研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果等分別進(jìn)行評價，評價方式采用了分級系統(tǒng)的半定量化原則，滿分為9 分，6 分以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3.2 異質(zhì)性評估 納入研究間的異質(zhì)性評估采用I2檢驗(yàn)，當(dāng)＜50%時，表示研究試驗(yàn)間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)≥50%時，表示研究試驗(yàn)間具有異質(zhì)性，通過敏感性分析，判斷異質(zhì)性來源，剔除具有異質(zhì)性的研究結(jié)果后，再次采用固定效應(yīng)模型分析。

1.3.3 報(bào)告偏倚評估 通過繪制漏斗圖進(jìn)行報(bào)告偏倚評估。 通過漏斗圖中的不對稱性驗(yàn)證可能存在的報(bào)告偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Rev Man 5.3 軟件對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。 對二分類變量采用Mantel－Haen?szel 法獲取風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）及95%可信區(qū)間（credibility interval，CI）；對連續(xù)性變量采用逆方差法獲取均數(shù)差（mean difference，MD）及95%CI；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略初步檢索共獲得文獻(xiàn)297 篇，篩除重復(fù)文獻(xiàn)84 篇，排除130 篇綜述、系統(tǒng)評價和個案報(bào)告；閱讀摘要，排除70 篇動物實(shí)驗(yàn)、研究內(nèi)容不吻合、干預(yù)措施／對照措施不一致或無法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，排除2 篇研究方法不吻合和結(jié)局指標(biāo)不一致及2 篇閱讀全文數(shù)據(jù)記錄不全的文獻(xiàn)，最終納入9 篇文獻(xiàn)［11－19］。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價 共納入9 篇研究文獻(xiàn)［11－19］，均為回顧性隊(duì)列研究，共551 例，其中試驗(yàn)組215 例，對照組336 例。 納入研究的臨床結(jié)局指標(biāo)有：①病死率；②ECMO 輔助時間；③顯著出血事件發(fā)生率；④患者血栓形成發(fā)生率；⑤ECMO管路干預(yù)發(fā)生率。 5 個臨床結(jié)局指標(biāo)全部涵蓋的文獻(xiàn)有6 篇［11－13，17－19］，文獻(xiàn)［14］指標(biāo)有①②④⑤、文獻(xiàn)［15］有②⑤、文獻(xiàn)［16］有②。 納入的9 篇研究在文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表（Newcastle－Ottawa scale，NOS）的評分中有6 篇NOS 評分為8 分［11－16］，3 篇NOS 評分為7 分［17－19］，文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較高。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3.1 病死率 共有7 項(xiàng)研究［11－14，17－19］比較了兩組的病死率，其中比伐盧定組共148 例，肝素組共194 例，各研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.93，I2＝0%），采用固定效應(yīng)進(jìn)行合并分析，結(jié)果表明兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR＝1.01，95%CI 為0.78 ～1.29，P＝0.96）。 因此，與肝素相比，應(yīng)用比伐盧定抗凝不能降低ECMO 患者病死率。

2.3.2 ECMO 輔助時間 共有9 項(xiàng)研究［11－19］比較了兩組的ECMO 輔助時間，但只有3 項(xiàng)研究［11，13，16］給出均值和標(biāo)準(zhǔn)差，其中比伐盧定組共67 例，肝素組共136 例，各研究間存在異質(zhì)性（P＝0.07，I2＝62%），排除1 項(xiàng)可能存在發(fā)表偏倚的研究［11］后，各研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.76，I2＝0%），采用固定效應(yīng)進(jìn)行合并分析（MD＝－12.07，95%CI 為－48.57～24.39，P＝0.52）。 因此，與肝素相比，應(yīng)用比伐盧定抗凝不能減少ECMO 輔助時間。

2.3.3 顯著出血事件發(fā)生率 共有6 項(xiàng)研究［11－13，17－19］比較了兩組的顯著出血事件發(fā)生率，其中比伐盧定組共116 例，肝素組共129 例，各研究間存在異質(zhì)性（P＝0.04，I2＝56%），排除1 項(xiàng)可能存在發(fā)表偏倚的研究［13］后，各研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.72，I2＝0%），采用固定效應(yīng)進(jìn)行合并分析（RR ＝0.38，95%CI 為0.19～0.73，P＝0.004）。 因此，與肝素相比，應(yīng)用比伐盧定抗凝可以減少ECMO 患者顯著出血事件發(fā)生率。

2.3.4 患者血栓形成發(fā)生率 共有7 項(xiàng)研究［11－14，17－19］比較了兩組的血栓形成發(fā)生率，其中比伐盧定組共149 例，肝素共195 例，各研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.86，I2＝0%），采用固定效應(yīng)進(jìn)行合并分析（RR＝0.61，95%CI 為0.36～1.02，P＝0.06），提示與肝素組相比，應(yīng)用比伐盧定抗凝有減少ECMO 患者血栓形成發(fā)生率的趨勢。

2.3.5 ECMO 管路干預(yù)發(fā)生率 共有8 項(xiàng)研究［11－15，17－19］比較了兩組的ECMO 管路干預(yù)發(fā)生率，其中比伐盧定組共205 例，肝素組共236 例，各研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.93，I2＝0%），采用固定效應(yīng)進(jìn)行合并分析（RR＝0.66，95%CI 為0.42 ～1.05，P＝0.08），提示與肝素相比，應(yīng)用比伐盧定抗凝有減少ECMO 管路干預(yù)發(fā)生率的趨勢。

2.3.6 敏感性分析 對病死率、患者血栓形成發(fā)生率、ECMO 管路干預(yù)發(fā)生率分析的文獻(xiàn)分別進(jìn)行敏感性分析，無任何一篇文獻(xiàn)對各自Meta 分析結(jié)果造成較大影響，各研究間同質(zhì)性較好。 對ECMO 輔助時間的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，文獻(xiàn)［11］對結(jié)果造成較大影響；對顯著出血事件發(fā)生率的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，文獻(xiàn)［13］對結(jié)果造成較大影響，剔除具有異質(zhì)性的研究后，采用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta 分析。

2.3.7 發(fā)表偏倚 漏斗圖分析顯示，有關(guān)病死率、患者血栓形成發(fā)生率和ECMO 管路干預(yù)發(fā)生率的研究未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚；有關(guān)ECMO 輔助時間和顯著出血事件發(fā)生率的研究各有一項(xiàng)［11，13］可能存在發(fā)表偏倚。 見圖1。

圖1 比伐盧定在ECMO 抗凝中的有效性和安全性Meta 分析的納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

ECMO 輔助期間血液處于持續(xù)高凝狀態(tài)，易造成血栓栓塞，發(fā)生率高達(dá)20%，但抗凝又會增加出血風(fēng)險(xiǎn)［8］，如何平衡出血與凝血仍是目前研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)。 肝素是目前首選的抗凝劑，但會導(dǎo)致HIT 以及潛在威脅生命的免疫紊亂，其特征是血小板計(jì)數(shù)下降或肝素誘導(dǎo)的血小板減少伴血栓形成綜合征（heparin－induced thrombocytopenia with throm?bosis syndrome，HITT）［20］。 血小板減少是ECMO 患者發(fā)生出血并發(fā)癥的最常見誘因，與預(yù)后不良有關(guān)［21］。 研究發(fā)現(xiàn)［22］，接受ECMO 患者使用肝素抗凝，HIT 發(fā)生率為6.4%（19／298），其中89.5%（17／19）發(fā)生血栓事件。 此外，肝素需與抗凝血酶Ⅲ（an?tithrombin Ⅲ，ATⅢ）形成復(fù)合物發(fā)揮抗凝作用，會因體內(nèi)ATⅢ水平不足而產(chǎn)生肝素抵抗。 比伐盧定是一種直接凝血酶抑制劑，相比于肝素的優(yōu)勢：①可直接與血液循環(huán)中的凝血酶以及與凝塊結(jié)合的凝血酶結(jié)合，抗凝效果更佳；②抗凝效應(yīng)是獨(dú)立的抗凝血酶，允許更一致和可預(yù)測的效應(yīng)，并且不受抗凝血酶的快速消耗或合成減少影響；③不與血小板因子4結(jié)合，避免HIT；④半衰期更短，主要通過蛋白水解代謝。 比伐盧定已被推薦用于經(jīng)皮冠狀動脈介入／血管成形術(shù)以及心臟手術(shù)的HIT／HITT 患者術(shù)中抗凝［23］。 Zhong 等［24］報(bào)道了我國首例應(yīng)用比伐盧定進(jìn)行ECMO 抗凝并成功撤機(jī)的HIT 患者，系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，比伐盧定是應(yīng)用ECMO 的HIT 患者抗凝的最佳選擇。 隨著應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，比伐盧定正在成為一種合理、安全的替代方案，本研究中主要針對比伐盧定在ECMO 抗凝中的有效性和安全性進(jìn)行Meta 分析，以期為該藥物的臨床應(yīng)用提供有效證據(jù)。

本次Meta 分析顯示，應(yīng)用比伐盧定進(jìn)行ECMO抗凝對患者病死率的影響與肝素相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 可能原因?yàn)椋菏紫龋刂聊壳?，比伐盧定用于ECMO 抗凝尚無統(tǒng)一的劑量及用法推薦，也沒有統(tǒng)一的監(jiān)測指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)，納入的研究中存在較大差異。未來研究中需對比伐盧定初始劑量和隨后劑量調(diào)整用法以及監(jiān)測指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)給予規(guī)范。 其次，隨著ECLS 技術(shù)的不斷發(fā)展，ECMO 的應(yīng)用指征也在拓寬，不同時期、不同地區(qū)可能存在差異，應(yīng)在循環(huán)和／或呼吸衰竭造成多器官損傷之前及時啟用，目前仍需嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯窟M(jìn)一步明確。 再者，ECMO 作為生命支持的“終極武器”，患者病情往往極為危重，病死率高，其預(yù)后受多種因素影響，各中心對于ECMO 的運(yùn)用及管理、并發(fā)癥的防治等臨床診治水平的差異也可能會導(dǎo)致病死率不同。

本次Meta 分析顯示，兩組ECMO 輔助時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，去除可能存在發(fā)表偏倚的1 項(xiàng)研究后，結(jié)果仍是如此。 可能原因?yàn)椋菏紫?，盡管比伐盧定相比于肝素有理論上的藥效學(xué)優(yōu)勢，但納入的2項(xiàng)研究中，患者出血及血栓形成并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，而ECMO 輔助時間又受多種因素影響，還需前瞻性、多中心隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步明確。 其次，目前ECMO 患者并沒有統(tǒng)一的撤機(jī)時機(jī)和指征［25］，應(yīng)在患者自身心肺功能基本恢復(fù)時盡早撤機(jī)，各中心之間的評估標(biāo)準(zhǔn)尚無規(guī)范。

本次Meta 分析顯示，兩組患者顯著出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，去除可能存在發(fā)表偏倚的1 項(xiàng)研究后，與肝素組相比，比伐盧定可以減少ECMO患者顯著出血事件發(fā)生率。 可能原因?yàn)椋菏紫龋{入研究中，肝素組在啟用ECMO 后血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢，可能與非免疫介導(dǎo)的血小板減少癥有關(guān)，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，而比伐盧定組血小板計(jì)數(shù)并無明顯下降。 其次，比伐盧定具有更短的半衰期，更為穩(wěn)定地藥代動力學(xué)特征，能夠更好的維持凝血監(jiān)測指標(biāo)在治療范圍，而肝素組劑量調(diào)整頻率更高，這可能與更高的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

本次Meta 分析顯示，相比于肝素，比伐盧定有減少患者血栓形成以及ECMO 管路干預(yù)發(fā)生率的趨勢。 可能原因?yàn)椋菏紫龋确ケR定能夠同時抑制游離和結(jié)合形式的凝血酶，抗凝效率更高。 其次，比伐盧定表現(xiàn)出更為穩(wěn)定地藥效學(xué)，治療性部分活化凝血活酶時間占比更高，而肝素組在很大程度上低于治療值，可能有更高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。 再者，肝素對凝血因子和血小板的消耗會導(dǎo)致消耗性凝血病，對凝血酶的抑制不足可能會產(chǎn)生血管內(nèi)和血管外血栓。 此外，由于體積分布增加，體外回路對藥物的藥代動力學(xué)有影響，藥物在回路不同部件上的吸附通常難以估計(jì)，增加了藥代動力學(xué)參數(shù)的復(fù)雜性，需要連續(xù)劑量滴定［26］，半衰期更短以及藥效學(xué)更穩(wěn)定也可能是比伐盧定組ECMO 管路干預(yù)發(fā)生率更低的原因。

本研究的局限性：①納入研究均為單中心回顧性隊(duì)列研究，且樣本量較小，缺乏多中心大樣本設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)。 ②各研究的異質(zhì)性可能由于臨床中心資源、應(yīng)用ECMO 指征、ECMO 團(tuán)隊(duì)管理經(jīng)驗(yàn)以及比伐盧定的給藥劑量、抗凝治療的目標(biāo)參數(shù)等存在差異所致。 ③納入研究中，僅2 項(xiàng)研究對患者進(jìn)行隨機(jī)分配，其余研究中應(yīng)用肝素或比伐盧定均由患者病情及醫(yī)師決定，可能導(dǎo)致偏倚，對結(jié)果造成影響。

總之，本研究表明比伐盧定并不能降低ECMO患者病死率，不能減少ECMO 輔助時間，但可以顯著減少出血事件的發(fā)生率。 此外，還可能會減少患者血栓形成發(fā)生率以及ECMO 管路干預(yù)發(fā)生率，需前瞻性研究以明確比伐盧定對ECMO 患者的潛在益處。