王 俊，馮靖宇

（南京市江寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心 江蘇 南京 211100）

諾如病毒（Norovirus，NV）又稱諾瓦克病毒（Norwalk Viruses，NV），是人類杯狀病毒科（Human Calicivirus，HuCV）中諾如病毒屬的1 種病毒。諾如病毒感染性腹瀉廣泛分布于全球范圍內(nèi)[1]，該病毒感染人類的報(bào)道見于全年各個(gè)季節(jié)，但有寒冷季節(jié)高發(fā)的現(xiàn)象[2]。NV 感染的對(duì)象可包括成年人和少年兒童。據(jù)美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查，該國(guó)每年全部的非細(xì)菌性腹瀉爆發(fā)疫情中，60%都是由NV感染所引起的，其他西方國(guó)家如荷蘭、法國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)調(diào)查結(jié)果與此類似[3]。在我國(guó)以往調(diào)查報(bào)告中顯示，在5 歲以下兒童的腹瀉病例中，諾如病毒的檢出率約為15%；在我國(guó)人群中進(jìn)行血清抗體篩查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)居民感染諾如病毒的發(fā)生率也非常高[4-5]。諾如病毒感染性腹瀉目前尚無相關(guān)疫苗或特效藥，但其具有自限性。在預(yù)防方面，良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和食品、飲水衛(wèi)生條件對(duì)于預(yù)防該病可起到重要作用[6]，因此人們?nèi)粘Ｐ枨谙词?，不飲用生水，生、熟食?yīng)分開處理，以免發(fā)生交叉污染。2018年11月11日15時(shí)許，南京市江寧區(qū)某小學(xué)向我中心報(bào)告：周末2 天1（14）班有多例學(xué)生出現(xiàn)嘔吐癥狀。接報(bào)后，我中心立即指導(dǎo)學(xué)校做好病例登記等先期處置并向區(qū)衛(wèi)健委報(bào)告相關(guān)疫情信息，隨后前往學(xué)校開展調(diào)查處置。經(jīng)病例搜索，2018 年11 月8 日以來該班共出現(xiàn)以嘔吐癥狀為主的患者20 例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，確定為諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)疫情。

1.資料與方法

1.1 一般資料

該學(xué)校共6 個(gè)年級(jí)93 個(gè)班4438 名學(xué)生，教職工305人，其中1 年級(jí)共18 個(gè)班，1（14）班共46 人，男生24 人，女生22 人。

1.2 方法

采取現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相結(jié)合的調(diào)查方法。

1.3 病例定義

疑似病例：2018 年11 月7 日以來，該校1（14）班學(xué)生和老師中出現(xiàn)腹瀉或嘔吐等胃腸道癥狀者。

臨床診斷病例：疑似病例中出現(xiàn)腹瀉（腹瀉次數(shù)≥3次/24 小時(shí)），且大便性狀有改變（呈稀便、水樣便等），和/或以嘔吐（嘔吐次數(shù)≥1 次/24 小時(shí)）為主要癥狀的所有病例，且與確診病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例[7]。

確診病例：在出現(xiàn)胃腸道癥狀的病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本核酸檢測(cè)陽性者[8]。

1.4 疫情概況

該校1（14）班自11 月8 日起陸續(xù)出現(xiàn)多例以嘔吐為主的胃腸道癥狀學(xué)生患者，部分就診病例血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞增高，截至11月12日16時(shí)，共發(fā)現(xiàn)20 例學(xué)生出現(xiàn)不同程度的胃腸道癥狀，無重癥病例及住院病例，11 月10 日至12 日班級(jí)進(jìn)行停課，13 日起連續(xù)3 天無新發(fā)病例，暴發(fā)終止。

2.結(jié)果

2.1 臨床資料

通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和病例主動(dòng)搜索，截至11 月12 日16時(shí)，共發(fā)現(xiàn)諾如病毒感染性腹瀉疑似病例1 例，臨床診斷病例11 例，確診病例8 例，共計(jì)20 例。20 名病例中，嘔吐20 人，占100%，腹痛18 人，占90%，惡心14 人，占70%，發(fā)熱14 人，占70%，腹瀉2 人，占10%。見表1。

表1 20 名病例臨床癥狀情況

2.2 病例分布

20 名病例中，9 名男生11 名女生，均為該校1（14）班學(xué)生，最早病例發(fā)病時(shí)間為11 月8 日8 時(shí)，最晚病例發(fā)病時(shí)間為11 月11 日2 時(shí)，具體發(fā)病時(shí)間見圖1。

圖1 20 例病例發(fā)病時(shí)間分布

2.3 現(xiàn)場(chǎng)采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

共采集患者肛拭子9 份，經(jīng)PCR 檢測(cè)結(jié)果在8 人肛拭子檢出諾如病毒G2 型核酸陽性。

2.4 疫情判斷

根據(jù)患者的臨床資料、流行病學(xué)調(diào)查資料和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，初步判斷這是1 起諾如病毒引起的感染性腹瀉暴發(fā)疫情。

3.討論

3.1 調(diào)查結(jié)果分析

根據(jù)流行曲線分析，多數(shù)病例發(fā)病時(shí)間集中于11 月10 日下午至11 日上午，應(yīng)為1 次點(diǎn)源暴露，發(fā)病時(shí)間中位數(shù)為11 月10 日19 時(shí)40 分前后，根據(jù)《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南（2015 版）》，諾如病毒的平均潛伏期約為1.1 ～1.2 天，根據(jù)發(fā)病中位數(shù)時(shí)間向前推1 個(gè)平均潛伏可疑暴露時(shí)間為11 月9 日14時(shí)～17 時(shí)前后。據(jù)班主任老師介紹，11 月9 日下午14時(shí)30 分左右，首發(fā)病例在教室內(nèi)嘔吐，隨后清潔人員將嘔吐物清掃，清理前未進(jìn)行覆蓋消毒處理，未將學(xué)生帶離教室。可疑暴露時(shí)間與流行曲線推斷相符。

3.2 防控措施

諾如病毒感染后病程較短，癥狀持續(xù)平均為2 ～3天，感染后排毒高峰為發(fā)病后2 ～5 天，故而要求所有現(xiàn)癥病例落實(shí)居家隔離治療，隔離至癥狀消失后滿72 小時(shí)，班主任老師負(fù)責(zé)逐日對(duì)病例轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查。

建議對(duì)該校1（14）班采取停課措施，因10 ～11 日為周末，故建議停課日期暫定為11 月10 日至11 月12 日，共3 天。

對(duì)現(xiàn)癥患者開展流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查，分析疫情特點(diǎn)和可疑的危險(xiǎn)因素。

做好患病學(xué)生家長(zhǎng)的溝通工作，學(xué)校落實(shí)專人負(fù)責(zé)每日隨訪，及時(shí)掌握學(xué)生健康狀況。

加強(qiáng)學(xué)校疫情監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)類似癥狀患者及時(shí)帶至醫(yī)院治療，并將情況統(tǒng)計(jì)上報(bào)至區(qū)疾控中心。

加強(qiáng)食堂從業(yè)人員癥狀監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)胃腸道癥狀時(shí)及時(shí)調(diào)離工作崗位。

冬季為諾如病毒高發(fā)季節(jié)，建議學(xué)校積極開展腸道傳染病的健康教育工作，教育學(xué)生養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣[9]，特別是手衛(wèi)生，減少感染和發(fā)病。

學(xué)校加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)，及時(shí)做好與各部門的信息互通。

建議學(xué)校對(duì)教室、廁所等重點(diǎn)場(chǎng)所進(jìn)行消毒處理。

如后續(xù)有其他學(xué)生在校嘔吐，嘔吐物的消毒應(yīng)由校醫(yī)、保健老師或經(jīng)培訓(xùn)人員規(guī)范處置，不得由學(xué)生自行處置。

3.3 調(diào)查結(jié)論

本次事件由于病例在教室內(nèi)嘔吐后，嘔吐物處置不當(dāng)引起的1 次諾如病毒暴發(fā)疫情。學(xué)校在疫情處置中存在對(duì)先期嘔吐病例未隔離到位、學(xué)生在班級(jí)嘔吐后未規(guī)范處置嘔吐物等情況。諾如病毒感染傳播途徑多、傳染性高、傳播能力迅速，且感染后癥狀較輕，容易造成忽視，繼而造成在學(xué)校內(nèi)大面積傳播，經(jīng)此次疫情的調(diào)查處置，后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類學(xué)校有關(guān)諾如病毒等防治知識(shí)的培訓(xùn)，提高諾如病毒感染及其他常見傳染病的防控能力，降低傳染病發(fā)病率，保護(hù)學(xué)生身心健康，維護(hù)正常的教學(xué)秩序。