李嘉暉

（珠海市第五人民醫(yī)院藥劑科 廣東 珠海 519000）

氯吡格雷是臨床常用的抑制血小板聚集的藥物之一，由于其具有獨特的抗血小板聚集優(yōu)勢，目前被國內(nèi)外普遍作為一線抗血小板治療藥物，更和阿司匹林（ASA）聯(lián)用作為急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后預防再發(fā)血栓事件的常用措施[1]。近年來，隨氯吡格雷在臨床應用的多樣化，雖然其和他汀類、鈣離子拮抗劑等臨床常用藥物的聯(lián)用機會明顯增加，但聯(lián)用后造成的藥物間相互作用的概率也明顯增加[2]。因此，重視氯吡格雷和其他臨床常用藥物的相互影響，有助于預防和減少各種不良狀況的發(fā)生[3]。而且國內(nèi)有報道指出，臨床在應用氯吡格雷治療時既要遵循傳統(tǒng)循證醫(yī)學證據(jù)及相關(guān)診療指南，又要充分考慮患者自身的個體化差異，采取個體化用藥。為了更好指導臨床合理用藥并避免聯(lián)合用藥潛在風險，本院借助醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對2018 年1 月—2019 年1 月的部分含有氯吡格雷的門診處方進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，取得了一定的研究成果?，F(xiàn)將總結(jié)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

借助醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，通過隨機數(shù)字表法從2018年1 月—2019 年1 月的門診處方中抽取2 200 張，對含有氯吡格雷的處方進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析。

1.2 方法

2 200 張門診處方中含有氯吡格雷合并用藥的門診處方為1518 張，對處方中患者一般狀況、病情以及聯(lián)合用藥情況進行分析和總結(jié)。以硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/片H20171238/國藥準字J20180029 賽諾菲（杭州）制藥有限公司）的說明書內(nèi)容為參考，查閱文獻并尋找和氯吡格雷代謝有相互影響的藥探討各種藥物間的相互作用[4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

將獲得的資料分析整理，運用SPSS 22.0 的統(tǒng)計學軟件處理，用均數(shù)±標準差（x-± s）表示計量資料，用t檢驗比較組間差異，用χ2檢驗計數(shù)資料，當P＜0.05表示比較差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 門診處方中氯吡格雷的應用情況

研究數(shù)據(jù)顯示，2 200 張?zhí)幏街泻冗粮窭椎臑?518張，其中應用氯吡格雷單藥治療的為552 張（36.36%），與氯吡格雷聯(lián)合用藥治療的為966 張（63.63%）。其中含他汀類262張（27.12%）、含抗血小板藥202張（20.91%）、含質(zhì)子泵抑制劑處方195 張（20.19%），含鈣通道阻滯劑102 張（10.56%）和硝酸酯類藥物98 張（10.14%）；依據(jù)用藥頻率，以他汀類作為多見，其次是含抗血小板藥和含質(zhì)子泵抑制劑。見表1。

表1 門診處方中氯吡格雷的應用情況（n=1518）

2.2 影響CYP2C19 活性的藥物

966 張氯吡格雷聯(lián)合用藥處方中，其中可以對CYP2C19 活性產(chǎn)生抑制作用的藥物處方有210 張，以含質(zhì)子泵抑制劑處方占比最高，為20.19%（195/966），其中奧美拉唑鎂腸溶片、奧美拉唑腸溶膠囊、艾司奧美拉唑鎂腸溶片分別為59 張、91 張和45 張，其余為奧卡西平片和卡馬西平片，分別為8 張和7 張，未發(fā)現(xiàn)有增加CYP2C19 活性的藥物。

2.3 影響CYP3A4 活性的藥物

966 張氯吡格雷聯(lián)合用藥門診處方中，對CYP3A4 活性有抑制效果的藥物的處方有224 張，其中阿托伐他汀鈣片、辛伐他汀片和辛伐他汀分散片分別為98 張、79張和47 張，未發(fā)現(xiàn)有誘導CYP3A4 活性的藥物。

3.討論

氯吡格雷是臨床常用的抗血小板聚集的藥物之一，其吸收進入體循環(huán)后主要在肝臟發(fā)生代謝，絕大多數(shù)可以被分解成不具有活性羧酸類衍生物，剩下部分可經(jīng)過CYP 450 酶的催化作用轉(zhuǎn)化成有活性的代謝物[5]。氯吡格雷有抗血小板聚集作用，研究表明，隨著CYP3A4 的代謝活性程度的增加，氯吡格雷的抗血小板聚集效果會明顯降低，因此CYP2C19 活性和CYP3A4 活性和氯吡格雷的治療效果緊密相關(guān)[6-7]。此次研究顯示，2200 張門診處方有1518 張使用氯吡格雷，其中應用氯吡格雷單藥治療的為552 張（36.36%），聯(lián)合氯吡格雷共同用藥治療的為966 張（63.63%）；與氯吡格雷聯(lián)合用藥治療的處方中含262 張他汀類（27.12%）、含202 張抗血小板藥（20.91%）、含195 張質(zhì)子泵抑制劑處方（20.19%），含102 張鈣通道阻滯劑（10.56%）和硝酸酯類藥物98 張（10.14%），依據(jù)用藥頻率，排在前三位的依次為他汀類、含抗血小板藥、含質(zhì)子泵抑制劑；處方中不存在誘導CYP2C19 活性和CYP3A4 活性的藥物。

質(zhì)子泵抑制劑在臨床應用較為普遍，而且種類繁多，CYP2C19 是其主要的代謝酶[8]。藥理研究顯示，氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用后，CYP2C19 作為二者共同的代謝酶，會產(chǎn)生競爭性的抑制作用，在一定程度上可以降低氯吡格雷的抗血小板聚集效果，增加各種不良事件的發(fā)生概率[9]。而在美國FDA 批準的硫酸氫氯吡格雷片的說明書顯示，如果氯吡格雷和常規(guī)劑量奧美拉唑或艾司奧美拉唑聯(lián)用，可降低40%左右的氯吡格雷血藥濃度。因此建議氯吡格雷、質(zhì)子泵抑制劑分開用藥。在本次的門診處方中，和質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用的處方占比較多，因此存在較大的代謝性藥物相互作用[10]。而有報道稱，在應用氯吡格雷期間必須使用質(zhì)子泵抑制劑治療的患者，可選用雷貝拉唑，也可選用泮托拉唑。

他汀類藥物有顯著的降低血脂和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊效果，在冠心病患者治療期間常見氯吡格雷聯(lián)用。CYP3A4 是他汀類藥物的主要代謝酶，CYP2C9 則為瑞舒伐他汀的主要代謝酶。有研究證實，通過CYP3A4 代謝的他汀類藥物聯(lián)用氯吡格雷，由于二者的代謝酶途徑一樣，能夠產(chǎn)生競爭性抑制作用，因此和氯吡格雷聯(lián)用時，盡量選取不經(jīng)CYP3A4 代謝的他汀類藥物。在此次門診處方中，阿托伐他汀鈣片、辛伐他汀片和辛伐他汀分散片與氯吡格雷聯(lián)用比重較高，因引起臨床足夠重視。在選用和氯吡格雷聯(lián)用的他汀類藥時，應首選療效相近的其他無相互作用的藥物，同時用藥期間要密切觀察患者病情變化并適時調(diào)整用藥劑量，防止藥物聯(lián)用不良反應的發(fā)生。

綜上所述，門診處方中，氯吡格雷與他汀類、含抗血小板藥及質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用較為常見，藥物間易出現(xiàn)相互作用并對療效產(chǎn)生一定影響，必須引起臨床足夠重視，進一步加強用藥宣教，減少與明確存在較大相互作用的藥物聯(lián)用，保證聯(lián)合用藥的合理性和安全性。