保 華

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 寧夏 銀川 750001）

根據(jù)國內(nèi)最新文獻(xiàn)顯示，目前我國腦卒中發(fā)病率為116 ～219/10 萬，年腦卒中病死率為58 ～142/10 萬，西部因?yàn)轱嬍辰Y(jié)構(gòu)與氣候的關(guān)系，發(fā)病率高于國內(nèi)平均水平，在發(fā)病總?cè)藬?shù)中，致殘率為79%，而在此類病人中，由上肢與手的功能障礙而引起的殘疾人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)的75%[1]。目前在國內(nèi)對腦卒中患者上肢與手的評價(jià)方法主要是Fugl-Meyer 評測法（FMA），但在實(shí)際應(yīng)用中，可能會(huì)出現(xiàn)患者實(shí)際功能與FMA 評分分離的現(xiàn)象，因此對于患者在康復(fù)過程中細(xì)微的進(jìn)步不能客觀、真實(shí)的反映[2]。鑒于此，本研究中我院引入了一種新的評價(jià)方法Wolf 運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)（WMFT）來彌補(bǔ)這一不足，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年9 月—2019 年2 月的全部腦卒中病人并篩查存在上肢與手功能障礙的病人，剔除認(rèn)知、聽力、理解力障礙以及其他原因不能主動(dòng)配合研究的患者，最終選取腦卒中手功能障礙病例80 例，納入運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)及康復(fù)治療計(jì)劃。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與且知情同意。80 例患者中，男性46例，女性34例；患者年齡40～80歲，平均（64.28±11.19）歲，平均病程（16.45±4.31）d。均符合腦卒中手功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)本院顱腦CT 或MRI 檢查，確診為首次發(fā)病患者。

1.2 方法

1.2.1 評價(jià)方法

對所有病例進(jìn)行Wolf 運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)（WMFT）和Fugl-Meyer 評測法（FMA）進(jìn)行評價(jià)，每周對病人進(jìn)行一次評價(jià)，連續(xù)評價(jià)四周。FMA 評定量表包括10 個(gè)大項(xiàng)33 個(gè)小項(xiàng)，每一小項(xiàng)計(jì)分0、1、2 分，總分66 分。WMFT 量表主要包括15 項(xiàng)功能性任務(wù)，每一項(xiàng)依據(jù)動(dòng)作完成時(shí)間和功能能力評分。每一項(xiàng)有0（不能完成）到5（正常完成）分六個(gè)等級。滿分75 分。

1.2.2 康復(fù)治療方法

一般對于手部的康復(fù)，如果有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，也叫隨意運(yùn)動(dòng)，那么以強(qiáng)化為主，將采取任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，同時(shí)還會(huì)穿插一些器械（如上肢COM），或是三維上肢功能訓(xùn)練。對于手部張力有增高情況者，會(huì)給患者使用低溫?zé)崴馨遄龀煽汞d攣體位的輔助支具來給高張力的病人降低腕手部的張力，以便去做輔助治療?？傮w而言，手功能康復(fù)治療是先進(jìn)行評價(jià)，然后根據(jù)具體情況設(shè)計(jì)治療方法，使用WOLF評價(jià)作為FMA 評價(jià)的補(bǔ)充，同時(shí)將WOLF 里面的相關(guān)評定作為手部康復(fù)的任務(wù)，以提高手部的抓握能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，WMFT 評分與FMA 評分結(jié)果均以（±s）形式表示，數(shù)據(jù)間的比較均采取t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

與康復(fù)治療前相比，F(xiàn)MA 評價(jià)法在患者康復(fù)治療3 周、4 周，F(xiàn)MA 評分均顯著升高（P＜0.05）；WMFT 評價(jià)法在康復(fù)治療1 周、2 周、3 周、4 周，WMFT 評分均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手功能康復(fù)治療前后兩種方法評價(jià)的分值比較（± s，分）

表1 手功能康復(fù)治療前后兩種方法評價(jià)的分值比較（± s，分）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與治療前比較，P ＜0.05。

評價(jià)方法 治療前 治療1 周 治療2 周 治療3 周 治療4 周FMA 評價(jià) 36.53±8.18 37.79±8.46 38.15±8.34 42.24±9.13① 50.31±8.74①WMFT 評價(jià) 41.53±8.95 44.68±8.44② 46.49±7.27② 51.16±8.42② 54.78±9.21②t 3.688 5.157 6.742 6.424 3.149 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3.討論

目前在國內(nèi)對腦卒中患者上肢與手的評價(jià)方法主要是Fugl-Meyer 評測法，F(xiàn)ugl-meyer 的運(yùn)動(dòng)功能得分與ADL 之間的相關(guān)性高達(dá)0.76 ～0.98[3]。該量表雖然分級較粗、不能反映出微小的功能改變，但它可測試腦損傷后上肢多關(guān)節(jié)功能狀態(tài)并且有效、可信，因此是目前應(yīng)用最廣泛的腦卒中上肢功能評價(jià)量表，但是Fugl-Meyer評測法根據(jù)Brunnstrom 肢體功能恢復(fù)理論制定，由弛緩期、痙攣期、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期、部分分離期和分離運(yùn)動(dòng)期依次評估，每個(gè)測試項(xiàng)目是單一固定的動(dòng)作，沒有實(shí)際功能的意義，可能會(huì)出現(xiàn)患者實(shí)際功能與Fugl-Meye 運(yùn)動(dòng)功能評定量表評分分離的現(xiàn)象，因此對于患者在康復(fù)過程中細(xì)微的進(jìn)步不能客觀、真實(shí)的反映。鑒于此，我們引入了一種新的評價(jià)方法Wolf 運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)（WMFT）來彌補(bǔ)這一不足。WMFT 的原始版本是Wolf 等為研究強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced movement therapy，CIMT）對腦卒中和腦外傷患者的功能恢復(fù)作用而制定的。CIMT適用于輕度腦卒中患者，因此WMFT 對輕度腦卒中患者較敏感。CIMT 作用機(jī)制是以大腦功能的重塑作為基礎(chǔ)的[4]，該方法主要針對患者健側(cè)上肢和手部加以限制，而促使患者運(yùn)用患側(cè)上肢和手部進(jìn)行大量而重復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)對日常生活能力加以重點(diǎn)訓(xùn)練，而且逐步增加訓(xùn)練難度，從而達(dá)到上肢和手部功能恢復(fù)的目的。CIMT 有效克服了患肢的“習(xí)得性廢用”，能顯著改善患者日常生活能力，并進(jìn)一步促使神經(jīng)功能出現(xiàn)恢復(fù)。WOLF 等應(yīng)用該類限制技術(shù)對腦卒中患者上肢施行了康復(fù)訓(xùn)練，曾取得令人矚目的效果。

Wolf 運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)起源于美國，目前已被我國南方多所城市的康復(fù)醫(yī)院所應(yīng)用，目前西部還沒有開展。我科于2016 年8 月開始使用。WMFT 量表主要包括15 項(xiàng)功能性任務(wù)，每一項(xiàng)依據(jù)動(dòng)作完成時(shí)間和功能能力評分。每一項(xiàng)有0（不能完成）到5（正常完成）分六個(gè)等級。滿分75 分。在亞急性期、恢復(fù)期和輕度偏癱患者的患者中，WMFT 的評定者間信度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度很高[5]。在本研究中我們引用該方法，主要是為了彌補(bǔ)了Fugl－Meyer 評測法在患者康復(fù)過程中出現(xiàn)微小改進(jìn)而不能真實(shí)反映的不足。

本研究以腦的可重塑性以及腦功能重組等相關(guān)理論為依托，不同于傳統(tǒng)CIMT 康復(fù)治療方法，不對健側(cè)肢體活動(dòng)加以過度的限制[6]，強(qiáng)調(diào)先對手功能進(jìn)行評價(jià)，然后結(jié)合患者具體情況，設(shè)計(jì)出一整套康復(fù)治療方法，使用WOLF 評價(jià)作為FMA 評價(jià)的補(bǔ)充，同時(shí)將WOLF 里面的相關(guān)評定作為手部康復(fù)的任務(wù)，采取任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，同時(shí)還會(huì)穿插一些器械（如上肢COM），或是三維上肢功能訓(xùn)練，對于手部張力有增高情況者，為其使用低溫?zé)崴馨遄龀傻目汞d攣體位輔助支具，降低高張力患者腕手部的張力，以便更好地進(jìn)行輔助治療，重點(diǎn)提高卒中手功能障礙患者的手部抓握能力。通過本研究結(jié)果可見，與康復(fù)治療前相比，該組患者康復(fù)治療3 周、4 周，F(xiàn)MA 評分均顯著升高；而在康復(fù)治療1 周、2 周、3 周、4 周，WMFT 評分均顯示有顯著性的升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明在手治康復(fù)訓(xùn)練早期，患者手部已有一些細(xì)微的進(jìn)步，運(yùn)用FMA 評價(jià)尚不能客觀、真實(shí)的予以反映，而此時(shí)引用WOLF 評價(jià)方法，可對一些微小改善情況進(jìn)行及時(shí)反映。綜上所述，在腦卒中手功能障礙康復(fù)中引用Wolf 運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)方法，可彌補(bǔ)Fugl－Meyer 評測法在患者康復(fù)過程中出現(xiàn)微小改進(jìn)而不能真實(shí)反映的不足，值得臨床采用。