王孟可，于東風(fēng)（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 23O022）

胃淋巴瘤是最常見(jiàn)的淋巴結(jié)外淋巴瘤，病理類(lèi)型包括胃彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（Diffuse Large B-cell Lymphoma，DLBCL）和黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等，以胃DLBCL 最常見(jiàn)[1]。原發(fā)性胃DLBCL 是指原發(fā)于胃，而起源于黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制仍不完全明確，主要與染色體基因改變有關(guān)，雖然發(fā)病率低，但呈上升趨勢(shì)，這可能與影像學(xué)和病理診斷水平提高及胃鏡篩查推廣密切相關(guān)。原發(fā)性胃DLBCL 起病隱匿，無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為腹脹、腹痛、納差等消化道癥狀，容易漏診和誤診[2]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于原發(fā)性胃DLBCL 的報(bào)道較少。為此，本研究收集了61 例原發(fā)性胃DLBCL 的臨床病理資料和隨訪數(shù)據(jù)，探討我國(guó)原發(fā)性胃DLBCL 患者的臨床病理特征及生存相關(guān)的因素，以期為原發(fā)性胃DLBCL 規(guī)范化診療提供參考。

1.資料與方法

1.1 病例資料

收集2013 年1 月—2018 年1 月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的原發(fā)性胃DLBCL 病例（共納入61 例）。統(tǒng)計(jì)患者的性別，確診的年齡，臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理等資料，并通過(guò)患者門(mén)診復(fù)查、電話隨訪和信函調(diào)查等方式獲得隨訪資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足Dawson 標(biāo)準(zhǔn)：a.無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大；b.無(wú)肝脾腫大；c.胸片提示無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大；d.外周血白細(xì)胞總數(shù)和分類(lèi)正常；e.除區(qū)域淋巴結(jié)腫大外無(wú)其他淋巴結(jié)腫大；（2）術(shù)后病理診斷結(jié)果為原發(fā)胃DLBCL。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例和病理信息不完善不予納入；（2）排除未經(jīng)手術(shù)治療者；（3）排除不能隨訪到明確生存時(shí)間者。

1.2 方法

對(duì)選定的病例資料進(jìn)行歸納總結(jié)，觀察分析患者年齡、術(shù)前白蛋白水平、臨床分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki-67 及Bcl-2 的陽(yáng)性表達(dá)與患者預(yù)后的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)和Logistic 回歸分析對(duì)預(yù)后因素進(jìn)行分析，應(yīng)用Kaplan-Meier 描繪生存曲線，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，患者主要表現(xiàn)為消化道癥狀，而且無(wú)特異性，極易誤診為胃腺癌，需經(jīng)術(shù)后病理確診。高齡和低蛋白血癥患者術(shù)后容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如切口感染、吻合口瘺等。對(duì)患者年齡、術(shù)前白蛋白水平、臨床分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki-67 及Bcl-2 的陽(yáng)性表達(dá)與患者預(yù)后分析結(jié)果如下。

2.1 單因素分析表明：患者的年齡、臨床分期、白蛋白水平和患者預(yù)后相關(guān)（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性胃DCBCL 患者預(yù)后影響因素的單因素分析

表1（續(xù)）

（2）利用Logistic 回歸分析對(duì)患者年齡、臨床分期、白蛋白水平進(jìn)行多因素分析表明：低蛋白血癥（白蛋白＜35g/L）是原發(fā)性胃DLBCL 預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，OR=0.11,95% CI：0.02-0.64），見(jiàn)表2。

表2 原發(fā)性胃DCBCL 患者預(yù)后影響因素的多因素分析

（3）根據(jù)多因素分析結(jié)果，分析不同白蛋白水平與總體生存率的關(guān)系：白蛋白＜35g/l 的患者生存期較短，見(jiàn)圖1。

圖1 不同白蛋白水平與總體生存率的關(guān)系

3.討論

原發(fā)性胃DLBCL 臨床表現(xiàn)不典型[3]，病患相對(duì)較少見(jiàn)，但隨著對(duì)此病研究的加強(qiáng)以及胃鏡等檢查技術(shù)的提升，本病的檢出率不斷上升[4]。故本研究旨在通過(guò)對(duì)61例原發(fā)性胃DLBCL 的回顧性研究，研究本病臨床特征及影響預(yù)后的因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者高齡是影響患者生存的危險(xiǎn)因素[5]，故對(duì)于本病，應(yīng)定期檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤分期與預(yù)后相關(guān)，與以往研究相一致[6]，因此對(duì)于IIIE 期和IVE 期患者應(yīng)給予更多關(guān)注和更有效的治療。低蛋白血癥作為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與胃淋巴瘤引起的營(yíng)養(yǎng)不良，以及腫瘤代謝和細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的影響有關(guān)，因此白蛋白在一定程度上反映了患者的一般情況，白蛋白水平較低的患者一般情況較差，提示患者預(yù)后較差[7]。

在臨床診療中，應(yīng)根據(jù)以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，首先，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)，避免誤診、漏診，可采取下列措施：（1）加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，詢問(wèn)病史要全面，查體應(yīng)認(rèn)真，有疑難病例應(yīng)考慮此病。（2）術(shù)前內(nèi)鏡檢查必不可少，針對(duì)此病，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作，必要時(shí)可聯(lián)合超聲內(nèi)鏡檢查。（3）努力發(fā)展醫(yī)學(xué)技術(shù)，研究本病發(fā)生發(fā)展機(jī)制，早日發(fā)現(xiàn)本病特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)及檢測(cè)技術(shù)。（4）人們應(yīng)提高自我保健意識(shí)，出現(xiàn)相關(guān)消化道癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)并定期進(jìn)行常規(guī)檢查。從而早干預(yù)、早治療。另外，加強(qiáng)圍術(shù)期準(zhǔn)備，特別是老年患者和低蛋白血癥者，術(shù)前應(yīng)積極篩查并治療老年病患的基礎(chǔ)疾病，特別是術(shù)前及術(shù)后及時(shí)充分給予營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)格外關(guān)注患者術(shù)前白蛋白水平，針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行干預(yù)，如治療內(nèi)科疾病、保護(hù)肝腎等臟器功能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及能量支持等，必要時(shí)可輸血漿和人血白蛋白以提高白蛋白水平，以改善患者預(yù)后。具體治療應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及胃鏡病理，并結(jié)合多學(xué)科診療選擇合適的治療方法，包括手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、放射治療及靶向治療等[8]。由于原發(fā)性胃D L B C L 相對(duì)少見(jiàn)，目前缺乏完善的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)還需更多的研究，為治療提供參考，給患者更好治療。

綜上所述，原發(fā)性胃DLBCL 是一種特殊類(lèi)型胃惡性腫瘤，發(fā)病率低，但發(fā)病率和確診率逐年上升，多見(jiàn)于老年男性，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。確診主要依據(jù)術(shù)后病理診斷和免疫組織化學(xué)診斷。建議臨床采用多學(xué)科治療模式，做到早確診，早治療，并特別注意影響預(yù)后的因素，予以相對(duì)處理，尤其格外關(guān)注改善患者術(shù)前白蛋白水平。目前還需多中心大樣本的病例研究完善治療模式，改善預(yù)后。