楚 銅，魏 峻，翟海瑞

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 上海 200062）

咽喉部異物為耳鼻喉科的常見急癥，大多數(shù)咽異物在首次就診時(shí)能夠順利取出。但仍有不少病例，受局部解剖，患者配合程度等諸多因素影響，容易造成診療困難或者漏診，引發(fā)醫(yī)患糾紛或延誤病情[1]。近年隨著電子喉鏡的推廣以及技術(shù)的日漸成熟，這一問題得到了很好的解決。電子喉鏡具有放大功能，圖像直觀，操作方便，無輻射，患者痛苦小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本次研究對自2018 年1 月1 日—2020 年7 月2 日因咽喉異物在我院耳鼻喉科行電子喉鏡檢查的患者的臨床病例進(jìn)行回顧性分析，探討總結(jié)其中操作技巧特點(diǎn)及體會(huì)，希望能對今后的臨床工作起到借鑒作用。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

統(tǒng)計(jì)2018 年1 月1 日—2020 年7 月2 日因咽喉異物來我院就診的患者，對有明確異物食入史，病程0.5 h ～60 d 不等，且經(jīng)口咽檢查及間接喉鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)異物，于我院耳鼻喉科行電子喉鏡檢查者3369 例，年齡12 ～120 歲，平均年齡52.5 歲。采用Excel 軟件進(jìn)行篩選分析統(tǒng)計(jì)。

1.2 操作方法

均取仰臥位，肩頸部稍墊高。從鼻腔寬敞側(cè)的下鼻道或中鼻道導(dǎo)入電子鼻咽喉鏡（2018 年1 月1 日—2019 年12 月20 日間使用日本產(chǎn)FUJINON 富士能4400 型，鏡體直徑4.9 ～5.2 mm；2019 年12 月20 日后使用賓得EPK-3000 型，操作鏡帶孔道直徑4.9 ～5.2 mm，檢查鏡不帶孔道直徑3.5 ～3.6 mm），依次仔細(xì)檢查鼻咽，咽側(cè)壁，扁桃體下極，舌根部，會(huì)厭谷，梨狀窩及環(huán)后區(qū)。發(fā)現(xiàn)異物后觀察異物性質(zhì)，形狀大小及嵌頓方位。選用活檢異物鉗，從活檢孔置入活檢鉗，鉗頭伸出電子喉鏡0.5 ～1 c m，打開鉗口并調(diào)整鉗口方向直至于異物長軸垂直，夾取異物，監(jiān)視器下監(jiān)控，將異物連同鏡體一同退出。對于較大異物，預(yù)估難于通過后鼻孔或鼻腔者，退至口咽時(shí)暫停，由助手協(xié)助用槍鑷經(jīng)口直視下取出，或由患者自行吐出。

2.結(jié)果

（1）經(jīng)電子喉鏡發(fā)現(xiàn)并且成功取出異物1443 例，占總數(shù)42.87%。其中以位于舌根會(huì)厭谷間隙異物最多，為762 例。鼻咽部最少僅見1 例。其中2 例患者見兩異物。見表1。

表1 異物部位分布

（2）經(jīng)電子喉鏡未發(fā)現(xiàn)異物者共計(jì)1926 例，占總數(shù)58.23%。根據(jù)喉鏡報(bào)告其中未見明顯異常者1395 例。見明顯損傷者共計(jì)214 例。

（3）發(fā)現(xiàn)可能因異物食入導(dǎo)致急性會(huì)厭炎或杓區(qū)腫脹者18 例?？寡紫[治療后咽痛及異物感消失者14 例，復(fù)查喉鏡者4 例，但均未見咽部異物。

（4）發(fā)現(xiàn)咽喉部與異物食入無明顯相關(guān)性病變者共計(jì)162 例，其中以會(huì)厭囊腫最為常見，為100 例。見表2。

表2 與異物無關(guān)咽部病變分布

（5）發(fā)現(xiàn)鼻腔及鼻咽部病變共計(jì)65 例。見表3。

表3 鼻咽部病變分布

（6）經(jīng)喉鏡未發(fā)現(xiàn)異物者，結(jié)合病史高度懷疑食道異物者，于我院行喉部CT 檢查者，發(fā)現(xiàn)食道異物56 例。

3.討論

咽喉部上大下小呈漏斗狀，凹陷皺襞較多，從而導(dǎo)致細(xì)小尖銳異物容易嵌頓。由于咽喉部黏膜的感覺神經(jīng)為人體內(nèi)臟感覺神經(jīng)，其感覺分散且定位不準(zhǔn)確，所以漏診率高?；颊咭匝什慨愇锞驮\者要行前要詳細(xì)詢問病史，了解異物的食入的具體時(shí)間，大致位置以及大小[2]。在探查異物時(shí)，使用電子喉鏡和額鏡均遵循從上到下，先異物側(cè)再對側(cè)，由淺入深的順序仔細(xì)檢查，以防漏診。而在操作中我們發(fā)現(xiàn)：（1）患者指示位置左右中與實(shí)際異物位置基本一致，但上下大多不準(zhǔn)確。（2）破潰處往往提示異物所在，需在損傷處，以及損傷部位的對側(cè)面仔細(xì)查找。（3）隱藏于唾液中或貼附于黏膜表面的細(xì)小半透明魚刺往往易漏診。需要多角度觀察，通過不同反光度，或利用魚刺僵直不活動(dòng)的特征加以甄別。

本院90%以上患者采用經(jīng)鼻腔導(dǎo)入電子喉鏡，這是因?yàn)樵陂L期實(shí)際操作中我們發(fā)現(xiàn)與經(jīng)口腔導(dǎo)入相比，經(jīng)鼻腔導(dǎo)入電子喉鏡：（1）更易固定鏡體，利于控制鏡頭的位置和方向；（2）在檢查中可以發(fā)現(xiàn)鼻腔及鼻咽部的一些早起病變；（3）咽反射更輕。通過口腔進(jìn)入難免觸及咽后壁、舌根等敏感部位，從而更容易誘發(fā)咽反射。而通過鼻腔進(jìn)入時(shí)則比較容易避開這些部位。本院絕大部分病人能夠無麻醉的情況下能夠順利配合檢查并取出異物。在無表面麻醉藥物作用下，取出異物后患者可以明顯感覺癥狀緩解，從而確定治愈。兩例咽喉部兩異物的患者均是在無表麻的情況下，取出一異物后仍覺咽喉部疼痛，再次檢查后發(fā)現(xiàn)另一異物。

無表麻時(shí)對操作者的熟練程度及技巧要求更高。（1）在檢查時(shí)應(yīng)通過自然腔道緩慢導(dǎo)入電子喉鏡，感覺到有阻力時(shí)切忌粗暴操作，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)或調(diào)整鏡頭角度，操作期間注意觀察患者表情及反應(yīng)，適時(shí)暫?；蛲顺?。（2）檢查中安撫患者情緒，誘導(dǎo)其配合呼吸發(fā)音可使檢查更為順利。（3）少觸碰患者黏膜，尤其是舌根以及咽后壁等敏感部位，可避免患者不適以及誘發(fā)咽反射。（4）聲門區(qū)黏膜敏感度非常高，操作時(shí)一定要盡量避免觸碰，以免誘發(fā)嗆咳嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)氣道痙攣。但對于個(gè)別患者由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)限制兩側(cè)均無法順利通過，需通過口腔導(dǎo)入電子喉鏡，或咽反射較重者還需予以1%丁卡因表面麻醉充分后再檢查，避免操作時(shí)因咽反射誘發(fā)嘔吐甚至誤吸。

咽喉淺部的異物，主要位于扁桃體。嵌頓于扁桃體上極及正面的異物在額鏡直視下大多順利檢出。本院電子喉鏡下發(fā)現(xiàn)的基本位于扁桃體下極或背面。經(jīng)鼻腔導(dǎo)入電子喉鏡時(shí)，易被肥大的扁桃體和懸雍垂遮擋干擾，有時(shí)在電子喉鏡下雖然能檢出，但不易取出。這時(shí)改由對側(cè)鼻腔或口腔進(jìn)入，操作空間較大，大部分能順利取出，個(gè)別難以通過電子喉鏡下取出者，拍照指示明確位置后，在間接喉鏡下取出。

在咽喉深部異物的探查過程中，電子喉鏡相與傳統(tǒng)的間接喉鏡相比，優(yōu)勢明顯。主要因?yàn)殚g接喉鏡利用光線反射及折射原理，受解剖結(jié)構(gòu)影響，存在一定的視野盲區(qū)，而且在咽喉深部光強(qiáng)度明顯衰減，所以漏診率高。而電子喉鏡鏡體柔軟，可以靈活的彎曲，調(diào)整方向，避免了視野盲區(qū)，且具備放大功能，且使用的冷光源光強(qiáng)度穩(wěn)定，極大地降低了漏診率。

通過電子喉鏡未發(fā)現(xiàn)異物者，不能簡單地認(rèn)定為無異物。對于疼痛部位較深，較劇烈或時(shí)間較長者，需警惕食道異物或咽旁隙異物等。電子喉鏡下未發(fā)現(xiàn)異物，有明確損傷者，本院均于消炎消腫等對癥處理后復(fù)查，即使無明顯損傷者，仍囑病人流質(zhì)或半流質(zhì)飲食后3 ～5 日后癥狀無好轉(zhuǎn)者需再次就診。

綜上所述，咽喉異物不及時(shí)取出會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。存留于會(huì)厭谷、梨狀窩杓區(qū)等異物，因該處黏膜組織較為疏松，損傷后短期內(nèi)即可產(chǎn)生黏膜水腫反應(yīng)，繼發(fā)喉水腫威脅患者性命。時(shí)間較長可誘發(fā)會(huì)厭膿腫，咽側(cè)壁膿腫和局部大出血[3-4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，異物可由喉部游走至頸部皮下，甲狀腺，甚至進(jìn)入咽旁間隙，穿出皮外，刺破頸總動(dòng)脈導(dǎo)致致命性大出血[5-8]。因此迅速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)并取出異物是治療的關(guān)鍵，電子喉鏡是臨床中高效可靠的輔助檢查。