李 倩

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室 江蘇 南京 210006）

慢性阻塞性肺疾病是我國老年人群常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，隨著近年來生活習(xí)慣和空氣質(zhì)量的變化，我國慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率和病死率有逐年升高的趨勢，且老年患者發(fā)病率占有較高[1-2]。慢性阻塞性肺疾病容易合并肺結(jié)核，而患者并發(fā)肺結(jié)核后病死率風(fēng)險會明顯提高。慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)病較為嚴(yán)重時會進(jìn)入住院急性加重期，此時患者一般需要應(yīng)用呼吸機(jī)，但是患者應(yīng)用呼吸機(jī)后會出現(xiàn)疼痛、焦慮等情況，因此需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)[3-4]。本次研究探討eCASH 理念對住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用呼吸機(jī)過程中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，為臨床治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2018 年12 月于我院接受治療的82 例住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各41 例，對照組應(yīng)用常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方法，觀察組應(yīng)用eCASH 理念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方法。對照組41 例，男性18 例，女性23 例；年齡范圍31 ～64 歲，平均年齡（53.26±5.40）歲；病程范圍1 ～7 年，平均病程（3.79±0.31）年。觀察組41 例，男性19 例，女性22 例；年齡范圍29 ～63 歲，平均年齡（52.86±5.51）歲；病程范圍1 ～8 年，平均病程（3.85±0.37）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料對比不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合慢性阻塞性肺疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并確診；（2）患者年齡在18 ～65 歲之間；（3）患者具備基本讀寫能力；（4）患者及其家屬對本次研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并惡性腫瘤疾??；（2）患者合并合并全身性感染疾?。唬?）妊娠期、分娩期、哺乳期婦女。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合相關(guān)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

對照組應(yīng)用常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方法，護(hù)士每隔6 h采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具對患者疼痛狀況進(jìn)行評價，并適當(dāng)調(diào)節(jié)患者鎮(zhèn)靜藥物劑量；每隔4 小時采用鎮(zhèn)靜躁動評分對患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評價，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜狀況調(diào)整；當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹脹、嘔吐、惡心時應(yīng)及時進(jìn)行處理。觀察組：應(yīng)用e C A S H 理念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方法，主要包括早期聯(lián)合干預(yù)（EarlyImplement）、促進(jìn)舒適（Comfortable）、優(yōu)先鎮(zhèn)痛（Analgesiafirst）、最小化鎮(zhèn)靜（Sedatives minimized and targeted）、注重人文關(guān)懷（Humane family-centred）。（1）早期聯(lián)合干預(yù)：由護(hù)士長為組長、?？谱o(hù)士及主治醫(yī)師為為會成員組成eCASH 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組，明確各自責(zé)任，對患者病情進(jìn)行初步診斷后應(yīng)用e C A S H 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略。（2）促進(jìn)舒適：由責(zé)任護(hù)士落實舒適制度，并采用醫(yī)院自制舒適核實表進(jìn)行評價和簽名；當(dāng)患者進(jìn)行呼吸機(jī)操作時在患者臉頰兩側(cè)放置皮膚保護(hù)膜，并使用絲綢膠布進(jìn)行固定，減輕患者面部不適感；采用橡膠氣球支撐呼吸機(jī)管道與氣管插管連接部分，并根據(jù)患者插管狀況進(jìn)行調(diào)整，緩解患者不適感。（3）優(yōu)先鎮(zhèn)痛：采用數(shù)字疼痛評價量表（NRS）[6]對患者疼痛程度進(jìn)行評價，根據(jù)患者實際情況給予瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，以NRS 評分0 分為最終目標(biāo)。（4）最小化鎮(zhèn)靜：由主治醫(yī)師對患者病情進(jìn)行評價后根據(jù)治療情況給予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，并采用滴定式評價方法對患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評估，并逐步撤離鎮(zhèn)靜藥物。（5）注重人文關(guān)懷：患者接受治療后，責(zé)任護(hù)士通過患者家屬了解患者性格特征、喜好、生活習(xí)慣等，并對患者進(jìn)行針對性護(hù)理；采取交流、握手等方式鼓勵患者堅持治療，患者睡覺前責(zé)任護(hù)士播放舒緩的音樂促進(jìn)患者睡眠。

1.2.2 觀察指標(biāo)

（1）患者臨床資料：于患者入院次日收集臨床資料，包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、急性生理學(xué)和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分、并發(fā)癥（呼吸衰竭、胰腺炎、休克、其他），對比兩組患者異同。（2）住院天數(shù)、呼吸機(jī)通氣時間：對兩組患者住院天數(shù)、呼吸機(jī)通氣時間進(jìn)行統(tǒng)計，并對比兩組患者異同。（3）干預(yù)效果：統(tǒng)計兩組患者干預(yù)期間譫妄發(fā)生率、一次成功拔管發(fā)生率、放棄治療發(fā)生率，對比兩組患者異同。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對研究中得到數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組計量結(jié)果比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者臨床資料對比

兩組住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者BMI、APACHE Ⅱ評分、并發(fā)癥數(shù)據(jù)對比不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者臨床資料對比（± s）

表1 兩組住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者臨床資料對比（± s）

指標(biāo) 對照組（n=41）觀察組（n=41） χ2[t] P BMI（kg/m2） 21.10±3.39 21.65±3.45 [1.037] 0.241 APACHE Ⅱ（分） 18.36±4.83 18.42±4.57 [1.289] 0.098并發(fā)癥[n（%）] 3.986 0.132呼吸衰竭 4（9.76） 3（7.32） - -胰腺炎 6（14.63） 7（17.07） - -休克 5（12.20） 4（9.76） - -其他 1（2.44） 2（4.88） - -

2.2 患者住院天數(shù)、呼吸機(jī)通氣時間對比

觀察組住院天數(shù)、呼吸機(jī)通氣時間明顯短于對照組住院天數(shù)、呼吸機(jī)通氣時間，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者住院天數(shù)、呼吸機(jī)通氣時間對比（± s）

表2 兩組患者住院天數(shù)、呼吸機(jī)通氣時間對比（± s）

呼吸機(jī)通氣時間(h)觀察組 41 7.22±1.65 122.37±16.41對照組 41 14.38±2.13 268.94±23.02 t 2.286 2.395 P 0.032 0.021組別 例數(shù) 住院天數(shù)(d)

2.3 患者譫妄、一次成功拔管、放棄治療發(fā)生率對比

對照組發(fā)現(xiàn)譫妄7 例，26 例一次成功拔管，12 例放棄治療，觀察組發(fā)現(xiàn)譫妄2 例，33 例一次成功拔管，4 例放棄治療；觀察組譫妄發(fā)生率、放棄治療發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組一次成功拔管發(fā)生率明顯高于對照組，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者譫妄、一次成功拔管、放棄治療發(fā)生率對比[n（%）]

3.討論

慢性阻塞性肺疾病是老年人群常見的慢性疾病，患者發(fā)病后主要以慢性咳嗽、喘息、咳痰為臨床表現(xiàn)，另外患者出現(xiàn)呼吸困難等癥狀后容易發(fā)展為急性加重期，急性加重期患者病死率要明顯高于一般慢性阻塞性肺疾病。滿心阻塞性肺疾病一般由病原菌傳染，飛沫傳染是主要的傳染途徑，是臨床上一種常見的傳染性疾病。e C A S H 是以舒適化鎮(zhèn)靜策略作為管理中心理念的護(hù)理方法，一般包括早期聯(lián)合干預(yù)、促進(jìn)舒適、優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜、注重人文關(guān)懷5 個部分，目前國內(nèi)主要應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理并取得一定效果。住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者病情較重，且治療時間較長，另外治療過程中可能出現(xiàn)窒息、昏迷等情況需要應(yīng)用呼吸機(jī)，導(dǎo)致患者需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。我國由于缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評價方法，因此不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案取得的效果參差不齊，且護(hù)士在進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理時可能會使用過多鎮(zhèn)靜藥物，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)脫機(jī)困難、呼吸機(jī)依賴等問題。本次研究探討e C A S H 理念對住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用呼吸機(jī)過程中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的影響，為臨床預(yù)防、治療住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者提供參考。

兩組住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者BMI、APACHE Ⅱ評分、并發(fā)癥數(shù)據(jù)對比不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組住院天數(shù)、呼吸機(jī)通氣時間明顯短于對照組住院天數(shù)、呼吸機(jī)通氣時間，數(shù)據(jù)對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可能原因是eCASH 理念能夠在保證保證患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時確保不良反應(yīng)的發(fā)生，且eCASH 理念應(yīng)用后患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而患者能夠保持舒適，有效保留患者的意識，同時能夠減少患者住院天數(shù)，并減少患者使用呼吸機(jī)的通氣時間。對照組發(fā)現(xiàn)譫妄7 例，26 例一次成功拔管，12 例放棄治療，觀察組發(fā)現(xiàn)譫妄2 例，33 例一次成功拔管，4 例放棄治療；觀察組譫妄發(fā)生率、放棄治療發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組一次成功拔管發(fā)生率明顯高于對照組，數(shù)據(jù)對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？赡茉蚴莈CASH 理念能夠提高患者神經(jīng)肌肉功能的鍛煉，且患者促進(jìn)肢體能力的情況下能夠提高抵抗力并預(yù)防獲得性肌無力的發(fā)生，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、譫妄等疾病發(fā)生率明顯降低。本次研究存在一定不足，如選取患者例數(shù)較少導(dǎo)致樣本數(shù)據(jù)具有一定片面性，需要在往后的研究中不斷完善。

綜上所述，住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用呼吸機(jī)過程中應(yīng)用e C A S H 理念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠獲得較好效果，降低住院天數(shù)和呼吸機(jī)通氣時間的同時能夠降低患者放棄治療發(fā)生率，適合臨床應(yīng)用。