豆雪潔，唐蔥蔥，鄧晨輝，羅景和

（廣東省中醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 510120）

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的高速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因損傷小、切口小、康復(fù)快、患者痛苦少等優(yōu)勢(shì)逐漸成為外科手術(shù)中的主要手術(shù)方式之一[1]。然而隨著腹腔鏡手術(shù)量的逐年增加，其術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率也逐年升高。皮下氣腫作為腹腔鏡手術(shù)中較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，可明顯增加患者的術(shù)后不舒適感，影響術(shù)后康復(fù)。雖然輕度皮下氣腫因可自行吸收而不需特別處理，但重度皮下氣腫可因二氧化碳（CO2）被血液大量吸入而引發(fā)高碳酸血癥或者呼吸性酸中毒，進(jìn)而增加心肌耗氧量，交感神經(jīng)異常興奮，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)的加重以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的破壞，致使發(fā)生肺動(dòng)脈高壓以及惡性心律失常等危及患者生命的不良后果[2]。研究顯示[3]，體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2或≤20kg/m2、年齡≥65 歲、trocars 戳孔數(shù)＞4 個(gè)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥4h 等是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)皮下氣腫的高危因素。此外，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與皮下氣腫的發(fā)生呈正相關(guān)的關(guān)系，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，術(shù)中持續(xù)需要的CO2量越大，且術(shù)中手術(shù)器械的更換頻率越高而致使trocar 越容易滑脫，在trocar 重新穿刺和置入過(guò)程中，trocar更加容易潛行至腹壁肌層、分離腹膜下以及皮下組織間隙，導(dǎo)致出現(xiàn)人工腔隙而進(jìn)一步增加皮下氣腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]?，F(xiàn)有的常規(guī)trocars 能基本滿足常規(guī)腹腔鏡手術(shù)（手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＜4 h）的要求，且常規(guī)trocars 上有螺紋防滑，進(jìn)而防止trocars 頻繁移動(dòng)進(jìn)出腹腔，可起到一定的預(yù)防皮下氣腫的作用。但腹腔鏡胰腺手術(shù)因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（≥4 h）、需要的trocars 孔多，以及精細(xì)分離-縫合吻合操作多等特點(diǎn)，使得皮下氣腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更加高，因此使用更加穩(wěn)定且性能更好的trocar 意義重大?；诖诵枨?，我院嘗試改良trocar，來(lái)更好地滿足腹腔鏡胰腺手術(shù)的手術(shù)需求，保障患者手術(shù)安全。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年6 月—2020 年10 月在我院手術(shù)室行腹腔鏡胰腺十二指腸切除手術(shù)的83 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在45 ～80 歲之間；（2）手術(shù)時(shí)間≥4 h；（3）心肺功能正常；（4）手術(shù)記錄等病例資料完整。排除合并嚴(yán)重的肺部疾病、心血管疾病、腎臟疾病、腦部疾病等。根據(jù)術(shù)中使用Trocar 的不同進(jìn)行分組，將術(shù)中使用常規(guī)的內(nèi)徑為5 mm 的原裝Trocar 的患者分為對(duì)照組（39 例），其中男性24 例，女性15 例，平均年齡（61.18±8.95）歲；將使用改良版的內(nèi)徑為5 mm 的Trocar 的患者分為觀察組（44 例），其中男21 例，女性23 例，平均年齡（61.79±9.96）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

由于胰腺手術(shù)的復(fù)雜性和特殊性，為確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，所納入的兩組患者均是由同一組的手術(shù)主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行，且麻醉方式和手術(shù)方式均一樣。其中對(duì)照組患者在手術(shù)過(guò)程中使用常規(guī)原裝trocar。觀察組患者使用經(jīng)專(zhuān)科組員改良后帶套管的trocar，具體制作方法如下：（1）根據(jù)T 管內(nèi)徑選取22 號(hào)T 管為改良的主要材料。（2）將T 管橫向部分兩邊各斜剪一刀，斜口向下，兩側(cè)各1 ～1.5 cm。（3）T 管縱向部分水平剪一刀，留1 ～1.5 cm。（4）T 管橫向部分中間剪一個(gè)2 mm 小孔（使5 mm 孔徑的troccar 可以通過(guò)），小孔穿7號(hào)線至側(cè)邊打結(jié)做標(biāo)記，以防止其掉落腹腔，可以快速找到。（5）用剩余T 管分別剪：2 個(gè)2 cm 長(zhǎng)度的T 型套管，其中用于將5 mm 孔徑的torcars 固定在腹壁外的T 型套管簡(jiǎn)稱(chēng)為“外套管”，用于將其固定在內(nèi)腹膜壁的簡(jiǎn)稱(chēng)為“內(nèi)套管”；其中外套管的安裝長(zhǎng)度根據(jù)患者的體重及腹壁厚度決定，一般在3 ～6 cm。改良后帶套管的trocar 的具體形狀及用法見(jiàn)下圖1 所示。

圖1 改良后帶套管的trocar 的形狀及用法

1.3 指標(biāo)觀察

觀察并記錄兩組患者術(shù)中皮下氣腫以及因高碳酸血癥需要調(diào)整氣腹壓力或者臨時(shí)暫停手術(shù)的發(fā)生率，同時(shí)計(jì)算影響手術(shù)進(jìn)程事件的總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組患者的皮下氣腫以及術(shù)中需調(diào)低氣腹壓的發(fā)生率均低于對(duì)照組，且影響手術(shù)進(jìn)程事件的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中皮下氣腫等影響手術(shù)進(jìn)程事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

因胰腺在解剖位置和生理功能兩方面上的復(fù)雜性和特殊性，使得腹腔鏡胰腺手術(shù)成為最復(fù)雜的腹部外科手術(shù)之一，具有難度高、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)[1]，對(duì)手術(shù)器械的精良性以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)技能水平和配合度均具有較高的要求。因此手術(shù)室醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)在不斷提高專(zhuān)業(yè)技能水平和手術(shù)配合度的同時(shí)，不斷改良或精化手術(shù)器械，以提高手術(shù)安全性和手術(shù)效率。

我科經(jīng)過(guò)不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)，對(duì)腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一的皮下氣腫的發(fā)生原因有了比較充分的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也有了比較完善的處理措施：一旦患者出現(xiàn)皮下氣腫，手術(shù)醫(yī)生會(huì)立即檢查trocar 周?chē)欠衤?，如發(fā)現(xiàn)漏氣則對(duì)trocar 邊緣的皮膚、皮下以及肌層分別進(jìn)行縫扎；而呼吸性酸中毒則通過(guò)過(guò)度通氣來(lái)緩解。另外，必要時(shí)要終止腹腔鏡手術(shù)，轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；或者使用低氣腹壓力，因?yàn)榈蜌飧箟毫?duì)高碳酸血癥的發(fā)生有防范效果，并使術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和暫停手術(shù)的概率降低[5]。然而即便有很多較為及時(shí)且完善的處理措施，但預(yù)防大于處理，不斷改進(jìn)手術(shù)器械，提高手術(shù)技巧，規(guī)范、謹(jǐn)慎操作，避免穿刺氣腹針、Trocar導(dǎo)致醫(yī)源性損傷等，是預(yù)防皮下氣腫發(fā)生的關(guān)鍵因素[6]。本研究使用經(jīng)專(zhuān)科組員改良后帶套管的trocar，結(jié)果顯示，觀察組患者的皮下氣腫、術(shù)中需調(diào)低氣腹壓以及所有影響手術(shù)進(jìn)程事件的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明經(jīng)改良優(yōu)化的trocar 可從根本上降低皮下氣腫的發(fā)生率，更好的保護(hù)患者的手術(shù)安全。分析原因在于，根據(jù)以往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，5 mm 孔徑的trocar 因腹膜張力最小而導(dǎo)致皮下氣腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，因此，以此作為主要優(yōu)化對(duì)象。而根據(jù)T 管內(nèi)徑選取22 號(hào)T 管做成彈性套管嵌套5 mm torcar 于腹壁的內(nèi)外側(cè)，這樣既能增加trocar 的穩(wěn)定性，又能加壓腹壁，防止皮下氣腫的發(fā)生。此外，針對(duì)皮下氣腫的主要發(fā)生原因，在手術(shù)室護(hù)理上也進(jìn)行了相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)，（1）術(shù)前注意評(píng)估患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)難度以及患者的體重指數(shù)等個(gè)體化特征等。（2）手術(shù)開(kāi)始后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征等，尤其是CO2吸收后會(huì)被影響的各項(xiàng)指標(biāo)[7]。（3）嚴(yán)格控制氣腹機(jī)壓力，巡回護(hù)士實(shí)時(shí)密切觀察患者皮膚情況。（4）在患者病情以及手術(shù)允許的情況下及時(shí)恢復(fù)患者的正常體位，并注意保暖。

綜上所述，在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)4 h 的腹腔鏡胰腺手術(shù)中使用改良式Trocars 可有效預(yù)防皮下氣腫的發(fā)生，降低因氣腹并發(fā)癥導(dǎo)致的手術(shù)暫停和氣腹壓力降低等導(dǎo)致的影響手術(shù)進(jìn)程事件的發(fā)生率，提高手術(shù)效率和手術(shù)安全，值得臨床運(yùn)用。