黎映芹，張文芝，馬黎霞，郭子業(yè)，蔣晶晶

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 深圳 518109）

深靜脈穿刺置管，是臨床常用的一項(xiàng)有創(chuàng)治療措施，在救治危重癥患者時(shí)，用于血液凈化、快速補(bǔ)液、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及腸外營(yíng)養(yǎng)等，具有重要作用[1]。隨著該項(xiàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如出血、血栓形成及CRBSI 等。其中CRBSI 是最常見的院內(nèi)感染之一。一旦患者發(fā)生CRBSI，可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院花費(fèi)增大，甚至死亡率增加[2]。影響CRBSI 發(fā)生的因素包括患者年齡、疾病嚴(yán)重程度及免疫狀態(tài)等，亦可能與護(hù)理措施及導(dǎo)管材料等有關(guān)[3]。此次研究針對(duì)深靜脈置管穿刺次數(shù)與CRBSI發(fā)生率的關(guān)系進(jìn)行探討，旨在為臨床實(shí)行CRBSI 發(fā)生的防控措施、降低重癥患者CRBSI 的發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本醫(yī)院2017 年9 月—2020 年9 月在重癥醫(yī)學(xué)科住院并在重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)行深靜脈穿刺置且留置導(dǎo)管時(shí)間＞2 天的患者為本次研究對(duì)象。共收集389 例，其中男性207 例，女性182 例。

1.2 研究方法

對(duì)納入研究的患者收集臨床資料，收集內(nèi)容包括：年齡、診斷、APACHE-II評(píng)分、深靜脈置管成功穿刺總次數(shù)、留置導(dǎo)管天數(shù)、體溫、微生物培養(yǎng)結(jié)果等。根據(jù)深靜脈置管成功穿刺總次數(shù)將研究對(duì)象分成四組：穿刺1 次成功組、穿刺2 次成功組、穿刺3 次成功組及穿刺＞3 次成功組。分析穿刺成功總穿刺次數(shù)與CRBSI 發(fā)生率是否相關(guān)，及不同分組組間CRBSI 發(fā)生率是否有差異。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

CRBSI 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用S P S S 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示。采用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)分別對(duì)計(jì)量及計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)分析。應(yīng)用一元線性相關(guān)分析對(duì)深靜脈置管成功總穿刺次數(shù)與CRBSI 發(fā)生率進(jìn)行相關(guān)性分析。檢驗(yàn)結(jié)果設(shè)定P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對(duì)象389 例，其中男性207 例，女性182 例。經(jīng)由統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，各組患者的一般臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 不同穿刺次數(shù)組間一般資料對(duì)比

2.2 深靜脈置管成功穿刺總次數(shù)與CRBSI 發(fā)生率的關(guān)系

389 例患者中，發(fā)生CRBSI 者共44 例，未發(fā)生CRBSI 者共345 例，CRBSI 例次感染率為11.3%；389 例患者留置深靜脈導(dǎo)管總?cè)諗?shù)為4785 天，CRBSI 千日感染率為9.2‰。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，CRBSI 的發(fā)生率與深靜脈置管成功總穿刺次數(shù)成正相關(guān)關(guān)系，隨著穿刺總次數(shù)的增加，CRBSI 的發(fā)生率增高（r=0.972，P=0.028），見表2。

表2 不同穿刺次數(shù)患者CRBSI 發(fā)生率

2.3 不同穿刺次數(shù)組間患者CRBSI 發(fā)生率比較

根據(jù)患者深靜脈置管穿刺成功總次數(shù)分為兩組：總穿刺次數(shù)＜3 次組（A 組）及總穿刺次數(shù)≥3 次組（B組）。A 組患者共256 例，發(fā)生CRBSI 者12 例，發(fā)病率為4.7%；B 組患者共133 例，發(fā)生CRBSI 者32 例，發(fā)生率為24.1%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組患者C R B S I 發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.27，P=0.000），見表3。

表3 兩組不同穿刺次數(shù)組間患者CRBSI 發(fā)生率比較

3.討論

深靜脈穿刺置管為臨床帶來(lái)便利的同時(shí)，由于CRBSI的發(fā)生，也提高了醫(yī)院感染的發(fā)生率，引起廣泛關(guān)注，已有大量針對(duì)CRBSI 的臨床研究。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均有研究顯示[5-6]，CRBSI 發(fā)生率各地差異較大。本研究?jī)H納入在重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)進(jìn)行深靜脈穿刺置管的患者，未納入在手術(shù)室置管、術(shù)后轉(zhuǎn)入或其他科室置管后轉(zhuǎn)入的患者，統(tǒng)計(jì)各組患者CRBSI 總發(fā)生率為11.3%，CRBSI 日發(fā)生率為9.2‰，亦與既往文獻(xiàn)報(bào)道相仿，臨床實(shí)際總住院患者CRBSI 發(fā)生率本研究未統(tǒng)計(jì)分析。國(guó)內(nèi)學(xué)者指出，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，只要嚴(yán)格無(wú)菌操作，且由接受專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行專業(yè)導(dǎo)管護(hù)理，深靜脈置管不同穿刺部位導(dǎo)管感染的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部感染和CRBSI 的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示隨著深靜脈置管穿刺次數(shù)的增加，CRBSI 的發(fā)生率亦隨之增加。有學(xué)者研究報(bào)道[7]，置管穿刺次數(shù)大于2 次，是深靜脈置管發(fā)生CRBSI 的主要原因之一。因此，本研究將患者根據(jù)深靜脈置管成功穿刺次數(shù)分成穿刺次數(shù)＜3 次組、穿刺次數(shù)≥3 次組兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示，兩組間CRBSI 發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，穿刺次數(shù)≥3 次組的CRBSI 發(fā)病率高于穿刺次數(shù)＜3 次組。在臨床操作中，深靜脈置管穿刺次數(shù)增加，容易造成患者血管壁的受損、局部出血、腫脹，增加皮膚暴露的時(shí)間，增加細(xì)菌入侵的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生。既往有研究顯示[8]，約50%的CRBSI 病原菌株來(lái)源于皮膚。由于穿刺次數(shù)的增加，穿刺針?lè)磸?fù)進(jìn)入皮下組織及血管內(nèi)，增加了隱藏在皮脂腺、汗腺及皮膚褶皺處細(xì)菌隨皮下隧道移行進(jìn)入血液的機(jī)會(huì)，從而增加CRBSI 發(fā)生率。

床旁超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)靜脈穿刺置管已在臨床廣泛開展，研究顯示[9]超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)深靜脈置管能夠減少患者CRBSI 的發(fā)生，可能得益于超聲引導(dǎo)直視下操作穿刺一次成功率提高。但在許多基層醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，根據(jù)體表定位盲穿仍然是臨床工作中的主要方法，因此熟練掌握深靜脈穿刺置管規(guī)范的方法、提高穿刺熟練程度、準(zhǔn)確體表定位及患者體位準(zhǔn)備，提高穿刺一次成功率仍具有重要臨床意義。