葉潔姍，黃強欽，梁志敏

（新興縣人民醫(yī)院 廣東 云浮 527300）

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見甲狀腺疾病，多見于女性患者，是男性發(fā)病率的4 倍左右，氣候因素、飲食習(xí)慣、碘含量等與此病發(fā)生、發(fā)展關(guān)系較為密切[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)需通過手術(shù)切除治療，多行甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)后易并發(fā)甲狀旁腺功能減退，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。研究表明，行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)患者，出現(xiàn)暫時性低鈣血癥發(fā)生率為23.6%，出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退（PHOP）發(fā)生率為7.2%[3]?；颊咝g(shù)后發(fā)生PHOP 后，可通過服用維生素D、鈣劑補充等方式進(jìn)行治療，但是仍有部分患者治療后也會出現(xiàn)低鈣癥狀反復(fù)情況，導(dǎo)致腦基底節(jié)鈣化、腎功能損害等情況，降低生活質(zhì)量的同時，也增大了死亡風(fēng)險，所以術(shù)中避免甲狀旁腺的功能受損顯得尤為重要。本研究將納米炭混懸液應(yīng)用于甲狀腺次全切除術(shù)中，使甲狀旁腺負(fù)顯影，研究其對甲狀旁腺保護(hù)的臨床價值。具體報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月在我院進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)的50 例患者作為觀察樣本，分為對照組和觀察組，每組病例數(shù)為25 例。對照組男5例，女20 例，年齡21 ～68 歲；觀察組男4 例，女21 例，年齡21 ～74 歲。兩組患者中行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的均為21 例，行單側(cè)手術(shù)的均為4 例；兩組患者均為首次行甲狀腺手術(shù)，且術(shù)前血鈣和PTH水平正常。兩組患者年齡、性別、術(shù)前血鈣和術(shù)前P T H 水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（± s）

表1 兩組患者一般資料比較（± s）

性別（n 男/女）組別 例數(shù)年齡/歲術(shù)前血鈣/（mmol·L-1）術(shù)前PTH/（pg·mL-1）觀察組 25 4/21 50.1±12.3 2.27±0.02 47.46±2.80對照組 25 5/20 51.2±10.9 2.28±0.03 48.59±2.81 t[χ2] [0.136] 0.329 0.862 1.427 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

兩組患者均實施氣管插管全麻，麻醉完成后，幫助患者取仰臥位，將肩背部用軟枕墊高，使患者頭部后仰，頸部充分暴露，作一弧形切口，位置選擇胸骨切跡上約2 cm 處，將皮膚及皮下組織切開后，取皮瓣結(jié)構(gòu)進(jìn)行游離處理，打開頸白線，將甲狀腺外科被膜小心游離，暴露甲狀腺。給予觀察組患者納米炭混懸注射液，用1 mL的注射器抽取刺入甲狀腺，注射期間避開腫瘤及周圍血管，刺入甲狀腺后回吸無回血后緩慢注入0.1 ～0.2 mL，負(fù)壓拔出注射器，用無菌紗布輕按壓注射點，至納米炭將甲狀腺染黑后行甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)中對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺給予有效保護(hù)，術(shù)中冰凍病理檢查證實為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，無需進(jìn)一步手術(shù)。充分止血，觀察無活動性出血后，將引流管置入，縫合切口。對照組患者術(shù)中均未給予納米炭混懸注射液。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后第1 d，對兩組患者的血鈣、PTH 兩項指標(biāo)水平進(jìn)行測定，根據(jù)病理檢查結(jié)果，統(tǒng)計甲狀腺旁腺誤切率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后第1 天血鈣和PTH 比較

對照組術(shù)后第1 天血鈣、PTH 水平與觀察組兩項指標(biāo)水平相比較低，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后第1 天血鈣和PTH 比較（± s）

表2 兩組術(shù)后第1 天血鈣和PTH 比較（± s）

組別 例數(shù) 術(shù)后血鈣/（mmol·L-1） 術(shù)后PTH/（pg·mL-1）觀察組 25 2.18±0.06 37.08±7.14對照組 25 2.11±0.13 30.04±10.61 t 2.361 2.753 P 0.024 0.008

2.2 兩組誤切情況比較

對照組患者甲狀旁腺誤切發(fā)生率12%（3/25），觀察組無甲狀旁腺誤切情況發(fā)生，發(fā)生率為0%，對照組甲狀旁腺誤切發(fā)生率高于觀察組，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.192，P=0.074）。

3.討論

甲狀旁腺作為機體內(nèi)分泌腺，與甲狀腺關(guān)系密切。約80%左右的患者有4 個甲狀旁腺，其中雙側(cè)上甲狀旁腺的位置較固定，位于腺葉背側(cè)中上1/3 交界處，約平行于環(huán)狀軟骨下緣，但下甲狀旁腺的位置不固定，甲狀旁腺健康狀態(tài)下，顏色呈黃褐色或紅褐色，與脂肪組織相似，術(shù)中較難辨認(rèn)[4]。此外，解剖結(jié)構(gòu)顯示，甲狀旁腺緊貼于甲狀腺背膜，吻合甲狀腺上、下動脈的細(xì)小分支形成的血管網(wǎng)是甲狀旁腺主要供應(yīng)血管，一旦手術(shù)治療失誤，極易對腺體組織、供應(yīng)血管造成損傷[5]。甲狀旁腺激素可調(diào)節(jié)機體內(nèi)鈣、磷的代謝，而甲狀旁腺作為主要分泌器官，一旦功能不足，會造成甲狀旁腺激素分泌減少，使血鈣下降，可導(dǎo)致四肢及口周麻木、面部肌肉痙攣及手腳抽搐等低鈣血癥的癥狀，甚至危及患者生命。甲狀旁腺激素的半衰期較短，僅為5 min，因此，術(shù)后第1 天檢測患者血液的甲狀旁腺激素水平診斷暫時性甲狀旁腺功能減退的敏感性超過97.00%。

盡管醫(yī)療技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步提高了手術(shù)操作的精度，可保護(hù)甲狀旁腺，但術(shù)后甲狀旁腺結(jié)構(gòu)及血供受損仍無法避免，有研究指出，暫時性甲狀旁腺功能減退的術(shù)后發(fā)生率約1.6%～50%，通過補充鈣劑及對癥處理可使甲狀旁腺的功能恢復(fù)正常，但仍有1.5%～4%的患者可發(fā)展為永久性甲狀旁腺功能減退，此時患者需要終身接受藥物治療[6]。鑒于此，甲狀腺手術(shù)中加強對甲狀旁腺保護(hù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是現(xiàn)今臨床研究的熱點課題。納米碳混懸液在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用，可使甲狀腺、引流淋巴結(jié)發(fā)生黑染改變，而甲狀旁腺則不會出現(xiàn)黑染，保持原有色澤，此時醫(yī)師可根據(jù)“負(fù)染色”情況，直觀判斷甲狀腺與甲狀旁腺，提升甲狀旁腺的分辨率，可在術(shù)中更好給予甲狀旁腺有效保護(hù)[7]，從而有效解決甲狀旁腺損傷造成的相關(guān)并發(fā)癥，更好提升患者的生活質(zhì)量。黑染原理是根據(jù)淋巴引流途徑差異，由于直接注射入甲狀腺內(nèi)，所以甲狀腺出現(xiàn)黑染，而血-甲狀旁腺屏障作用下納米碳無法進(jìn)入甲狀旁腺內(nèi)，導(dǎo)致甲狀腺無染色，可使醫(yī)師在直觀下更好分辨甲狀腺組織。鑒于此，甲狀腺手術(shù)治療中應(yīng)用納米碳混懸液，可減少醫(yī)師因術(shù)中分辨不清造成的甲狀旁腺損傷或誤切，使手術(shù)精準(zhǔn)度大幅提升[8-9]。

本研究將納米炭混懸注射液用于甲狀腺次全切除術(shù)中，結(jié)果顯示術(shù)中注射納米炭組患者的術(shù)后1 天血鈣和甲狀旁腺激素水平明顯高于對照組，納米炭組甲狀旁腺誤切發(fā)生率低于對照組，可見應(yīng)用納米炭注射液在手術(shù)中可發(fā)揮甲狀旁腺保護(hù)作用，值得應(yīng)用。