閆秀林，趙志剛（通訊作者），王朝鵬，呂 東，李開宇，宗雪冬

（大同市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 山西 大同 037008）

膿毒癥是I C U 的常見病和難治病癥之一，膿毒癥最終發(fā)展為膿毒性休克，在重癥患者中其發(fā)病率以及病死率極高[1]。早期識別、早期治療（除抗感染治療外，還有液體復蘇以及灌注壓的提高等方面）以及對血流動力學各項指標的監(jiān)測和臟器功能支持等尤為重要。故膿毒癥患者常常需要植入深靜脈置管以滿足快速、大量的液體治療，血管活性藥物的應用，血液凈化以及血流動力學指標監(jiān)測等等方面的需求。所以在膿毒癥患者搶救治療過程中留置深靜脈置管是監(jiān)測和治療的一種重要方法[2]。傳統(tǒng)的體表標記盲探法深靜脈穿刺置管技術所導致的機械性損傷發(fā)生率為5% ～19%[3]。隨著超聲技術在臨床應用越來越廣泛，可視化的超聲技術也逐漸引入到血管穿刺置管技術當中。本研究旨在對比傳統(tǒng)盲探法穿刺置管技術與超聲引導下置管技術的效果，進一步觀察超聲引導下深靜脈置管技術的價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年5 月—2020 年9 月收住I C U 的膿毒癥患者100 例。將入組的100 例患者隨機分為觀察組、對照組各50 例。觀察組：男27 例、女23 例，年齡38 ～69 歲，平均年齡（45.8±12.6）歲。對照組：男24 例、女26 例，年齡41 ～75 歲，平均年齡（48.2±10.3）歲。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批通過。術前向患者家屬充分告知深靜脈置管術的過程及可能并發(fā)癥和風險，并簽署知情同意書。

納入標準：符合膿毒癥診斷標準的患者，有深靜脈置管的指征。排除標準：穿刺部位皮膚感染、擬穿刺血管血栓形成。

1.2 方法

本研究選擇股靜脈和頸內靜脈，根據(jù)患者具體情況確定穿刺的靜脈。對照組：進行傳統(tǒng)體表標記盲探法進行穿刺置管，操作者均為我科取得醫(yī)院醫(yī)務科深靜脈穿刺術資格認證的醫(yī)師，如穿刺三次失敗則認為操作失敗則予以超聲引導下置管操作。觀察組：采用飛利浦SONOS 4500 超聲診斷儀，在線陣探頭(探頭頻率10 Hz，深度4.0 cm)引導下進行深靜脈穿刺置管，操作者均為我科獲得CCUSG 合格證書的醫(yī)師，具有獨立完成床旁超聲的資質。按照六步法[4]實施:首先判斷穿刺部位的解剖結構并定位靜脈位置，確認穿刺靜脈的通暢性；使用實時超聲引導靜脈穿刺：首先確認穿刺針位于靜脈血管中，之后確認導絲位于靜脈血管中，最后確認深靜脈導管位于靜脈血管中。對照組以及觀察組均嚴格遵守無菌操作規(guī)范術前進行手衛(wèi)生、予以最大化無菌屏障以及超聲引導過程中予以電纜和探頭部分無菌套保護等，術前均予以充分麻醉。

1.3 觀察指標

觀察、記錄兩組穿刺時間、一針穿刺成功率、穿刺次數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生率，主要指機械損傷的發(fā)生率（包括：損傷動脈、血腫、氣胸、動靜脈瘺、假性動脈瘤等）。

1.4 統(tǒng)計學方法

對于所得的資料，使用統(tǒng)計學軟件S P S S 19.0 分析。穿刺時間、穿刺次數(shù)屬于計量資料，采用均數(shù)±標準差（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。一針穿刺成功率、并發(fā)癥（血腫、損傷動脈、動靜脈瘺、氣胸、假性動脈瘤）發(fā)生率屬于計數(shù)資料，采用率（%）描述，兩組間采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 穿刺時間以及成功率比較

觀察組穿刺置管時間與穿刺次數(shù)明顯少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組穿刺置管成功率明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者穿刺成功率、穿刺時間以及穿刺次數(shù)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)血腫、損傷動脈、氣胸、動靜脈瘺以及假性動脈瘤發(fā)生例數(shù)明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組（n=50）患者并發(fā)癥比較[n（%）

3.討論

膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學面臨的重要臨床問題[5]，是ICU 患者病死率最高的疾病。由于休克時有效循環(huán)血容量急劇下降，以及血管通透性增加導致大量從液體血管中滲出進入組織間隙導致循環(huán)容量進一步減少、組織灌注進一步下降，病情迅速惡化。故早期開始液體復蘇對于膿毒性休克至關重要[6]，其次還需要應用血管活性藥物以更加有效的改善膿毒性休克的低血壓狀態(tài)，而對于膿毒性休克合并急性腎損傷的患者需進一步行CRRT 治療，以及對膿毒癥患者需要實施血流動力學指標的監(jiān)測。而這些診療措施是外周靜脈難以滿足的，深靜脈置管恰恰能滿足外周靜脈的不足，故深靜脈置管快速、成功的植入在膿毒癥休克的救治過程中顯得非常重要。

既往臨床上常用傳統(tǒng)體表標記盲探法進行深靜脈穿刺置管術，此法通過體表解剖標志定位穿刺，根據(jù)回血的顏色以及壓力判斷是否成功，雖然經(jīng)過充分的培訓以及操作練習后此法成功率可達60%～95%[7]，但機械性損傷的發(fā)生率仍高達5%～19%。特別是在休克患者中有效循環(huán)血容量不足，血管充盈不良，致使術者一次成功率大大下降，且并發(fā)癥較普通患者明顯增多[8]。超聲技術的便捷化、可視化，快速地被臨床醫(yī)師認知并掌握應用，且已經(jīng)越來越多的在深靜脈置管技術中廣泛的應用。在血管置管術前或術中使用超聲將大大提高一次性成功率，減少并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，不論選擇頸內靜脈還是股靜脈為穿刺血管，觀察組的置管時間、穿刺成功率以及穿刺次數(shù)與對照組相比有明顯優(yōu)勢。超聲技術的應用有助于操作者更好地了解血管的解剖特點并予以定位血管，還可以在穿刺置管時予以全程監(jiān)測、引導。觀察組發(fā)生血腫、損傷動脈、氣胸、動靜脈瘺以及假性動脈瘤等機械性損傷的并發(fā)癥的概率明顯小于對照組。

綜上所述，膿毒癥患者在實時超聲引導下進行深靜脈置管與傳統(tǒng)體表標記盲探法相比，穿刺成功率明顯提高，穿刺時間明顯縮短，穿刺導致的機械性損傷的并發(fā)癥明顯減少，實時超聲引導下深靜脈置管技術安全、高效，是膿毒癥患者救治過程中的一種重要的監(jiān)測和治療手段和技術保障，值得在膿毒癥患者的救治中應用、推廣。

本研究尚有不足，例如納入的樣本量較少，一般資料中未將患者的體重指數(shù)納入對照，在穿刺血管選擇方面未將單一血管作為研究對象，在并發(fā)癥方面只納入了早期并發(fā)癥，并未納入如：導管相關性血流感染以及血栓形成等后期并發(fā)癥。后續(xù)將擴大樣本量，并針對以上不足予以逐步完善，豐富研究內容，提供更多的臨床證據(jù)。