閆秀林，趙志剛（通訊作者），王朝鵬，呂 東，李開宇，宗雪冬

（大同市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 山西 大同 037008）

膿毒癥是I C U 的常見病和難治病癥之一，膿毒癥最終發(fā)展為膿毒性休克，在重癥患者中其發(fā)病率以及病死率極高[1]。早期識(shí)別、早期治療（除抗感染治療外，還有液體復(fù)蘇以及灌注壓的提高等方面）以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和臟器功能支持等尤為重要。故膿毒癥患者常常需要植入深靜脈置管以滿足快速、大量的液體治療，血管活性藥物的應(yīng)用，血液凈化以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)等等方面的需求。所以在膿毒癥患者搶救治療過程中留置深靜脈置管是監(jiān)測(cè)和治療的一種重要方法[2]。傳統(tǒng)的體表標(biāo)記盲探法深靜脈穿刺置管技術(shù)所導(dǎo)致的機(jī)械性損傷發(fā)生率為5% ～19%[3]。隨著超聲技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣泛，可視化的超聲技術(shù)也逐漸引入到血管穿刺置管技術(shù)當(dāng)中。本研究旨在對(duì)比傳統(tǒng)盲探法穿刺置管技術(shù)與超聲引導(dǎo)下置管技術(shù)的效果，進(jìn)一步觀察超聲引導(dǎo)下深靜脈置管技術(shù)的價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年5 月—2020 年9 月收住I C U 的膿毒癥患者100 例。將入組的100 例患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各50 例。觀察組：男27 例、女23 例，年齡38 ～69 歲，平均年齡（45.8±12.6）歲。對(duì)照組：男24 例、女26 例，年齡41 ～75 歲，平均年齡（48.2±10.3）歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。術(shù)前向患者家屬充分告知深靜脈置管術(shù)的過程及可能并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，有深靜脈置管的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位皮膚感染、擬穿刺血管血栓形成。

1.2 方法

本研究選擇股靜脈和頸內(nèi)靜脈，根據(jù)患者具體情況確定穿刺的靜脈。對(duì)照組：進(jìn)行傳統(tǒng)體表標(biāo)記盲探法進(jìn)行穿刺置管，操作者均為我科取得醫(yī)院醫(yī)務(wù)科深靜脈穿刺術(shù)資格認(rèn)證的醫(yī)師，如穿刺三次失敗則認(rèn)為操作失敗則予以超聲引導(dǎo)下置管操作。觀察組：采用飛利浦SONOS 4500 超聲診斷儀，在線陣探頭(探頭頻率10 Hz，深度4.0 cm)引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺置管，操作者均為我科獲得CCUSG 合格證書的醫(yī)師，具有獨(dú)立完成床旁超聲的資質(zhì)。按照六步法[4]實(shí)施:首先判斷穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)并定位靜脈位置，確認(rèn)穿刺靜脈的通暢性；使用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)靜脈穿刺：首先確認(rèn)穿刺針位于靜脈血管中，之后確認(rèn)導(dǎo)絲位于靜脈血管中，最后確認(rèn)深靜脈導(dǎo)管位于靜脈血管中。對(duì)照組以及觀察組均嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范術(shù)前進(jìn)行手衛(wèi)生、予以最大化無菌屏障以及超聲引導(dǎo)過程中予以電纜和探頭部分無菌套保護(hù)等，術(shù)前均予以充分麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、記錄兩組穿刺時(shí)間、一針穿刺成功率、穿刺次數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生率，主要指機(jī)械損傷的發(fā)生率（包括：損傷動(dòng)脈、血腫、氣胸、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于所得的資料，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件S P S S 19.0 分析。穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)屬于計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。一針穿刺成功率、并發(fā)癥（血腫、損傷動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺、氣胸、假性動(dòng)脈瘤）發(fā)生率屬于計(jì)數(shù)資料，采用率（%）描述，兩組間采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 穿刺時(shí)間以及成功率比較

觀察組穿刺置管時(shí)間與穿刺次數(shù)明顯少于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組穿刺置管成功率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者穿刺成功率、穿刺時(shí)間以及穿刺次數(shù)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)血腫、損傷動(dòng)脈、氣胸、動(dòng)靜脈瘺以及假性動(dòng)脈瘤發(fā)生例數(shù)明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組（n=50）患者并發(fā)癥比較[n（%）

3.討論

膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題[5]，是ICU 患者病死率最高的疾病。由于休克時(shí)有效循環(huán)血容量急劇下降，以及血管通透性增加導(dǎo)致大量從液體血管中滲出進(jìn)入組織間隙導(dǎo)致循環(huán)容量進(jìn)一步減少、組織灌注進(jìn)一步下降，病情迅速惡化。故早期開始液體復(fù)蘇對(duì)于膿毒性休克至關(guān)重要[6]，其次還需要應(yīng)用血管活性藥物以更加有效的改善膿毒性休克的低血壓狀態(tài)，而對(duì)于膿毒性休克合并急性腎損傷的患者需進(jìn)一步行CRRT 治療，以及對(duì)膿毒癥患者需要實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。而這些診療措施是外周靜脈難以滿足的，深靜脈置管恰恰能滿足外周靜脈的不足，故深靜脈置管快速、成功的植入在膿毒癥休克的救治過程中顯得非常重要。

既往臨床上常用傳統(tǒng)體表標(biāo)記盲探法進(jìn)行深靜脈穿刺置管術(shù)，此法通過體表解剖標(biāo)志定位穿刺，根據(jù)回血的顏色以及壓力判斷是否成功，雖然經(jīng)過充分的培訓(xùn)以及操作練習(xí)后此法成功率可達(dá)60%～95%[7]，但機(jī)械性損傷的發(fā)生率仍高達(dá)5%～19%。特別是在休克患者中有效循環(huán)血容量不足，血管充盈不良，致使術(shù)者一次成功率大大下降，且并發(fā)癥較普通患者明顯增多[8]。超聲技術(shù)的便捷化、可視化，快速地被臨床醫(yī)師認(rèn)知并掌握應(yīng)用，且已經(jīng)越來越多的在深靜脈置管技術(shù)中廣泛的應(yīng)用。在血管置管術(shù)前或術(shù)中使用超聲將大大提高一次性成功率，減少并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，不論選擇頸內(nèi)靜脈還是股靜脈為穿刺血管，觀察組的置管時(shí)間、穿刺成功率以及穿刺次數(shù)與對(duì)照組相比有明顯優(yōu)勢(shì)。超聲技術(shù)的應(yīng)用有助于操作者更好地了解血管的解剖特點(diǎn)并予以定位血管，還可以在穿刺置管時(shí)予以全程監(jiān)測(cè)、引導(dǎo)。觀察組發(fā)生血腫、損傷動(dòng)脈、氣胸、動(dòng)靜脈瘺以及假性動(dòng)脈瘤等機(jī)械性損傷的并發(fā)癥的概率明顯小于對(duì)照組。

綜上所述，膿毒癥患者在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈置管與傳統(tǒng)體表標(biāo)記盲探法相比，穿刺成功率明顯提高，穿刺時(shí)間明顯縮短，穿刺導(dǎo)致的機(jī)械性損傷的并發(fā)癥明顯減少，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下深靜脈置管技術(shù)安全、高效，是膿毒癥患者救治過程中的一種重要的監(jiān)測(cè)和治療手段和技術(shù)保障，值得在膿毒癥患者的救治中應(yīng)用、推廣。

本研究尚有不足，例如納入的樣本量較少，一般資料中未將患者的體重指數(shù)納入對(duì)照，在穿刺血管選擇方面未將單一血管作為研究對(duì)象，在并發(fā)癥方面只納入了早期并發(fā)癥，并未納入如：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染以及血栓形成等后期并發(fā)癥。后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，并針對(duì)以上不足予以逐步完善，豐富研究?jī)?nèi)容，提供更多的臨床證據(jù)。