張 翼 白 鈺 武秀霞 趙雅寧 劉 瑤

華北理工大學 河北唐山 063210

第三次全國死因調(diào)查顯示，腦血管疾病是我國居民主要死亡原因之一，占總死亡率的22.45%；而作為單種致殘率最高的疾病，腦卒中幸存者的致殘率高達75%[1]。腦卒中作為失能的獨立危險因素，可導致患者卒中后肢體活動障礙甚至殘疾，其自理能力降低而出現(xiàn)不同程度的失能，生活質(zhì)量和心理健康均會受到嚴重影響[2]。心血管健康由美國心臟協(xié)會[3]首次提出，包括心血管健康行為和健康因素。有研究指出，隨著理想心血管健康行為和因素的增多，心血管健康水平提高，缺血性腦卒中的累積發(fā)病率會呈現(xiàn)下降趨勢[4]，進而降低其失能風險。患者頸部血管的動脈斑塊會增加腦梗死的復發(fā)率[5]，導致其重復入院，對患者的預后造成影響，增加失能風險。唐鈺[6]的研究指出了心血管健康與頸部血管健康狀況具有相關性，因此本研究擬探討頸動脈斑塊和心血管健康水平的交互作用對卒中后患者失能程度的影響，為缺血性腦卒中后患者延續(xù)性護理提供指導和依據(jù)，改善患者的日常生活能力。

1 對象與方法

1.1研究對象 以華北理工大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年10月～2020年10月收治的缺血性腦卒中后中、重度失能患者462例為觀察組，以同期收治的輕度缺血性腦卒中患者462例為對照組，采用問卷調(diào)查的方式進行資料收集。納入標準： ①入院時參考《中國急性缺血性腦卒中診斷指南2018》[7]診斷為缺血性腦卒中， ②年齡≥18歲， ③知情同意且自愿參加本研究。排除標準：①合并其他嚴重心、腦疾病或嚴重肝、腎功能不全者，②入院時間不足24h、他科轉(zhuǎn)入或住院期間轉(zhuǎn)科者，③患有嚴重精神疾患或家屬不能代為參與問卷調(diào)查者。觀察組Barthel指數(shù)得分<60分，對照組Barthel指數(shù)得分61～95分。

1.2研究工具

1.2.1一般情況調(diào)查表 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、飲酒情況和頸動脈斑塊。

1.2.2日常生活活動能力量表 本研究采用最常用的Barthel指數(shù)[8]對患者失能程度進行評價。該量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、如廁等10個項目，基本涵蓋了軀體功能應對日常生活的各個方面,每個活動的評級可分5級,不同的級別代表了不同程度的獨立能力，最低1級，最高5級，級數(shù)越高，代表獨立能力越強。不同條目的級別對應不同的分數(shù),其中修飾與洗澡最高分為5分,進食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制和上下樓梯最高分為10分，床椅轉(zhuǎn)移和平地行走最高分為15分，總分共100分。得分越高,其功能狀況越好,依賴越小。得分0～40分為重度失能，41～60分為中度失能，61～95分為輕度失能[9]。

1.2.3心血管健康水平調(diào)查表 確定參考心血管健康行為和因素標準[10]，確定七項指標的理想狀態(tài)如下：①體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：<25kg/m2；②體育鍛煉情況：經(jīng)常(每周≥3次,每次持續(xù)時間≥30min)；③食鹽攝入量：食鹽攝入量<4g/d；④吸煙情況：不吸或已戒>1年；⑤血壓：非藥物治療情況下<120/80mmHg；⑥空腹血糖：非藥物治療情況下FBG<6.1mmol/L；⑦總膽固醇：非藥物治療情況下<5.18mmol/L。按照理想心血管健康行為和因素中位數(shù)將其分為心血管健康低水平(0～3項)和心血管健康高水平(4～7項)。

1.3調(diào)查方法 一般情況量表和心血管健康行為量表采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的方法，由調(diào)查員統(tǒng)一代為填寫，2名調(diào)查員為經(jīng)過培訓的護理研究生。在患者病情穩(wěn)定且不影響治療的情況下，向被調(diào)查者及其家屬說明原因、目的，取得其知情同意后進行調(diào)查。①血壓和實驗室指標：調(diào)查當日清晨患者空腹，取平臥位，測量右臂血壓，連續(xù)測量3次取平均值；采集患者靜脈血用于檢測空腹血糖和甘油三酯，采血后由華北理工大學附屬醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一進行檢測；②頸動脈斑塊情況：查閱患者頸部血管彩超報告單獲得。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以例(%)表示；采用二元Logistic回歸模型分析影響失能程度的危險因素和交互作用，用OR值反映其關聯(lián)強度。

2 結果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、飲酒情況和頸動脈斑塊與其失能程度有關(P<0.05)。>80歲的患者發(fā)生中、重度失能的危險性是<60歲患者的1.621倍。飲酒量>150g/周的患者發(fā)生中、重度失能的危險性是從不/偶爾飲酒患者的2.067倍。有頸動脈斑塊的患者發(fā)生中、重度失能的危險性是無頸動脈斑塊患者的3.598倍。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(n=462，例)

2.2兩組患者心血管健康水平比較 本次調(diào)查結果顯示，患者的心血管健康水平與其失能程度有關(P<0.001)。心血管健康水平高的患者發(fā)生中、重度失能的可能性是心血管健康水平低患者的0.485倍。見表2。

表2 兩組患者心血管健康水平比較(n=462)

2.3缺血性腦卒中患者失能程度的多因素分析 以缺血性腦卒中后患者失能程度為因變量，以單因素分析有意義的因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：每周飲酒量>150g/周、有頸動脈斑塊是患者卒中后中、重度失能的危險因素，心血管健康水平高是患者卒中后中、重度失能的保護因素。見表3、4。

表3 賦值表

表4 缺血性腦卒中患者中、重度失能多因素Logistic回歸分析

2.4頸動脈斑塊和心血管健康水平對失能程度的交互作用 以缺血性腦卒中后患者中、重度失能為因變量，以無頸動脈斑塊+心血管健康高水平組為參照，并且經(jīng)過年齡和飲酒情況的校正得到模型1和模型2。根據(jù)模型1可以看出，有頸動脈斑塊+心血管健康高水平的患者、有頸動脈斑塊+心血管健康低水平的患者發(fā)生中、重度失能的危險性分別是無頸動脈斑塊+心血管健康高水平患者的2.702倍、6.816倍。根據(jù)模型2可以看出，頸動脈斑塊情況和心血管健康水平對缺血性腦卒中患者中、重度失能的影響不存在相乘交互作用(P>0.05)。

表5 不同模型下頸動脈斑塊和心血管健康水平與中、重度失能的關系

3 討論

本研究結果顯示,飲酒是患者失能程度更重的危險因素。張新等[11]對四川省城鄉(xiāng)居民腦卒中患病率的研究顯示,與不飲酒的人相比，飲酒者腦卒中發(fā)生率增加了30.00%。張小寧[12]也指出，大量飲酒會增加失能的風險。長期飲酒會引起血管炎癥反應、收縮障礙，還可能引起血流動力學的改變，增加血液黏稠度，增強血小板的聚集能力，從而增加腦卒中的發(fā)生風險[13]。另外，飲酒也會增加缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄的風險，經(jīng)常飲酒可以導致體內(nèi)抗動脈粥樣硬化因子的減少，改變頸部血管的彈性，形成頸動脈斑塊，甚至發(fā)展為頸動脈狹窄[14]。同時本研究中發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊是患者失能程度較重的危險因素(OR=3.672)，因此應指導患者戒酒，以預防頸部動脈粥樣硬化和頸動脈斑塊的形成，降低更重程度失能發(fā)生的風險。

交互分析的結果表明，與無頸動脈斑塊、心血管健康水平高的患者相比，有頸動脈斑塊的患者，當其心血管健康水平較高時，發(fā)生中、重度失能的優(yōu)勢比為2.702；但當其心血管健康水平較低時，發(fā)生中、重度失能的優(yōu)勢比上升到6.816。提示頸動脈斑塊與心血管健康水平對于卒中后中、重度失能的發(fā)生具有相加交互作用。

一方面，頸動脈斑塊會加重患者中、重度失能的風險。多項研究表明頸動脈粥樣硬化是卒中發(fā)生和發(fā)展的危險因素之一。頸動脈粥樣硬化主要表現(xiàn)為患者頸部血管內(nèi)膜增厚、斑塊形成，當內(nèi)膜增厚到一定程度后，會引起血管的狹窄，導致血流速度減慢，進而引起卒中的發(fā)生[15]。郭瑩等[16]對頸動脈與缺血性腦血管病變嚴重程度關系的研究指出，頸部血管的厚度、狹窄程度及斑塊情況都會對缺血性腦血管病的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生影響，患者頸部血管情況越差，腦血管的病變程度越重，導致局部功能缺損，可能會出現(xiàn)語言障礙、肢體活動障礙及反應遲鈍等等，加重患者的失能程度[9]。

另一方面，心血管健康水平低不僅會給患者帶來失能的危險，也會影響頸動脈斑塊的發(fā)生。本研究結果表明，心血管健康水平越高的患者中、重度失能的危險越低(OR=0.485)。國內(nèi)學者對于失能危險因素的研究也指出了心血管健康行為和因素對失能的影響，張小寧等[12]指出吸煙會增加患者失能的危險(OR=1.017)；張麗等[17]指出缺乏運動是老年住院患者失能的危險因素，張晗等[18]指出不理想的體質(zhì)量會加重老年人基礎性日常生活活動能力的喪失危險，蔣芝月等[19]的研究指出患有高血壓、糖尿病會增加老年人失能的風險。雷蓉等[20]對健康人群頸動脈斑塊形成的危險因素研究中發(fā)現(xiàn)，異常的BMI、血壓、空腹血糖和膽固醇是斑塊形成的獨立危險因素；劉春田等[21]對卒中人群頸動脈狹窄危險因素研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙患者發(fā)生頸動脈狹窄的危險性是不吸煙患者的3.675倍。可以認為患者理想心血管健康行為和因素越少，其心血管健康水平越低，頸部血管斑塊形成的危險也就越高，失能發(fā)生和發(fā)展的危險也隨之增加。

綜上所述，應重點關注卒中后患者頸部血管的健康狀況，同時指導患者戒煙限酒，保持理想的BMI、定期監(jiān)測血壓、血糖和血脂水平，低鹽低脂健康膳食，在身體允許范圍內(nèi)進行一些簡單的體育鍛煉。對于無法下床進行活動的患者，其照護者應幫助患者進行一些康復訓練來改善肌肉痙攣情況[22]，使患者保持較高的心血管健康水平；改善頸部血管健康狀態(tài)，預防頸動脈斑塊，以降低其卒中后中、重度失能的風險；改善患者的日常生活能力，提高其卒中后的生活質(zhì)量，也減輕社會和家庭的照護、經(jīng)濟負擔。