安一丹 黃啟萍

【摘要】目前，我國人口老齡化形勢十分嚴峻，“醫(yī)養(yǎng)結合”模式已成為更多老年人的養(yǎng)老選擇?！搬t(yī)養(yǎng)結合”的發(fā)展從根本上提高了老年養(yǎng)老質量，但同時老年人權益保障問題也需要跟隨新模式的變化得到及時更新和完善。本文從老年人監(jiān)護制度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)當前“醫(yī)養(yǎng)結合”模式下老年人監(jiān)護制度主要存在概念界定不清、表達抽象、監(jiān)護監(jiān)督制度缺位等問題，需明確監(jiān)護主體、完善監(jiān)護方式、規(guī)范監(jiān)護保障程序、健全老年人監(jiān)護制度，切實保障老年人權益。

【關鍵詞】醫(yī)養(yǎng)結合;老年人;監(jiān)護制度

中圖分類號：D9

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1672-0407.2021.24.048

隨著時代的發(fā)展和社會的進步，健康養(yǎng)老已成為社會普遍關注的問題。在眾多養(yǎng)老模式當中，“醫(yī)養(yǎng)結合”成為越來越多老年人的選擇。但在此模式下，老年人的合法權益如何得到有效保障，其個人意志如何能夠充分體現(xiàn)，是個重要的問題。如何在充分尊重老年人自主權益前提下，提高醫(yī)養(yǎng)結合機構的效率，保障老年人能安享晚年生活，需要從多個法理維度來進行探討。

一、老年監(jiān)護制度的具體內容

老年監(jiān)護制度是指監(jiān)督與保護喪失或部分喪失民事行為能力的老年人，相比未成年人監(jiān)護制度，老年監(jiān)護制度有本質上的區(qū)別。在老年監(jiān)護制度規(guī)定中，具有完全民事行為能力的老年人是可以通過簽訂監(jiān)護協(xié)議來決定監(jiān)護人的，可以確定當事人在喪失或者部分喪失民事行為能力時，意定監(jiān)護人要履行的監(jiān)護職責。2015年修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》在第二十六條中創(chuàng)造性地進行了老年監(jiān)護制度的設定，在2021年實施的《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）中的第三十三條，進一步為老年人的意定監(jiān)護提供了上位法支持，補充了老年人預先自我決定監(jiān)護人的法律依據。至此，我國初步完成了法定監(jiān)護、指定監(jiān)護與意定監(jiān)護相結合的成年監(jiān)護制度，為人口老齡化的大趨勢之下老年人自主權益的實施提供了法律保障。但由于建立時間較短，再加之融入“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老背景，我國的老年監(jiān)護制度尚有需完善之處。

二、“醫(yī)養(yǎng)結合”背景下完善老年人監(jiān)護制度的必要性

（一）“醫(yī)養(yǎng)結合”模式已成為新時代養(yǎng)老趨勢

“醫(yī)養(yǎng)結合”模式是指“傳統(tǒng)養(yǎng)老模式+醫(yī)療保障元素”，在配有專業(yè)的醫(yī)療器械與專業(yè)的醫(yī)療工作人員的醫(yī)療場所進行健康管理、生活護理、護理治療等醫(yī)療養(yǎng)老活動，是一種將醫(yī)生治療、專業(yè)護理與養(yǎng)老相結合的服務模式。

一方面，根據第七次全國人口普查數(shù)據，近年來我國老年人口的比重逐年攀升。截至2020年11月1日，全國60歲及以上人口約2.64億，占總人口比18.7%，數(shù)據遠高于聯(lián)合國的標準線，可以看出我國老齡化形勢已十分嚴峻。而且老年人身體素質遠遠不如年輕人，這也決定了老年人對醫(yī)療輔助的需求會越來越大，從目前老年人的照料護理服務狀況來看，老年人照護服務需求持續(xù)上升，社區(qū)老齡服務需求旺盛，醫(yī)療輔助已成為老齡服務需求中的重要環(huán)節(jié)。另一方面，近幾年國家出臺的養(yǎng)老行業(yè)政策越來越多，“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的產生與發(fā)展順應了新時代的需求。在黨的十九大報告中也多處提到了關于老年人的養(yǎng)老問題，直接明確提出要積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產業(yè)發(fā)展。

（二）“醫(yī)養(yǎng)結合”模式下老年人監(jiān)護制度仍存在漏洞

1.監(jiān)護人權利仍有一定的不確定性

雖然《民法典》賦予了老年人意定監(jiān)護的權利，但其第三十六條又列舉了與被監(jiān)護對象密切關聯(lián)的一系列“組織”在一定情況下可以享有向法院撤銷監(jiān)護人資格的申請權，這些“社會組織”并沒有明確的權限劃分，而當其行使撤銷權的時候，就會大大增加監(jiān)護人的不確定性，甚至在一定條件下會影響監(jiān)護人的權利行使。

2.對于老年人監(jiān)護人的監(jiān)督分工不明確

《民法典》第三十六條當中規(guī)定了一系列包含“依法設立的老年人組織”的社會組織可以對監(jiān)護人進行監(jiān)督，但此表達過于抽象，在實務中難以落實，也弱化了社會組織在老年人監(jiān)護中的法律功能。老年監(jiān)護是一項對人身利益與財產利益雙重保障的制度，社會組織的專業(yè)化分工應當能夠滿足老年人監(jiān)護的現(xiàn)實需求。在家庭監(jiān)護缺位或者無助于提升老年人晚年生活質量的窘境下，將社會資源充分融入老年監(jiān)護制度有助于激發(fā)社會組織活力，同時也能支持委托監(jiān)護、意定監(jiān)護、監(jiān)護監(jiān)督等規(guī)則的全面構建與完善。

3.監(jiān)護種類及監(jiān)護內容過于籠統(tǒng)

現(xiàn)行相關法律規(guī)則中只規(guī)定了可以對老年人進行意定監(jiān)護，但是并未對監(jiān)護種類和監(jiān)護內容進行明確的規(guī)定，此舉雖然充分尊重了民法當中的意思自治原則，可以由老年人自主地進行監(jiān)護內容選擇，但是在實務過程當中容易產生授權不明晰的風險。

三、“醫(yī)養(yǎng)結合”背景下完善老年人監(jiān)護制度的幾點建議

（一）明確監(jiān)護主體

根據實踐，我國的“醫(yī)養(yǎng)結合”模式主要包括以下四類：醫(yī)療機構設立的養(yǎng)老護理部門、在養(yǎng)老機構設立的醫(yī)療場所、養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構之間的合作、社區(qū)衛(wèi)生中心與轄區(qū)老年人家庭簽訂的合作協(xié)議。

1.家庭監(jiān)護

在居家養(yǎng)老模式下，一般老年人的監(jiān)護人都是其家人。按照《民法典》第二十八條的規(guī)定，當適用的對象為老年人時，其配偶、父母可能因年齡、身體狀況等因素不適宜作為監(jiān)護人，可以看出老年人法定監(jiān)護的自然人監(jiān)護人范圍非常狹窄。在實際生活中，對老年人能實行有效監(jiān)護的近親屬僅包括就近居住的成年子女、孫子女、外孫子女以及兄弟姐妹，而如果是老人自主意定其監(jiān)護權人，則可以避免這個問題。但隨著人口流動增速，經濟、就業(yè)等壓力，加劇了家庭養(yǎng)老功能的弱化，年輕人對老年人家庭監(jiān)護在老年人生活需求和生活質量改善方面發(fā)揮的作用日益式微，因此探索家庭監(jiān)護的替代性或補充性監(jiān)護模式是當務之急。另外，有正當理由不能實際履行監(jiān)護職責的子女可以申請家庭監(jiān)護之外的監(jiān)護形式。A6B2C344-989A-4D63-91CC-FBA79E04F414

2.社會監(jiān)護

老年監(jiān)護事務的社會化既是經濟發(fā)展的趨勢，又是社會分工精細化的必然結果。當老年人選擇了除居家養(yǎng)老之外其他醫(yī)養(yǎng)結合的方式時，監(jiān)護權由相關組織和個人來承擔可能更方面老人的生活決策?！睹穹ǖ洹返诙藯l和第三十三條也都規(guī)定了“其他愿意擔任監(jiān)護人的個人或者組織”可以承擔監(jiān)護人職責。這就認可了社會監(jiān)護的法律地位。但同時應當對社會監(jiān)護的主體加以限定，避免其侵犯被監(jiān)護人的合法權益，激發(fā)各類社會組織參與老年人監(jiān)護的活力。在2018年修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》中將“依法設立的老年人組織”具體化為養(yǎng)老機構、日間照料中心、老年福利服務中心、療養(yǎng)院、全國及地方老年協(xié)會，明確其性質、職責、權限、管轄機構等事宜，規(guī)定監(jiān)護人有報酬請求權和定期向監(jiān)督機關報告被監(jiān)護人生活狀況等義務，這樣既整合了老年人組織的監(jiān)護功能，又有助于老年人擁有優(yōu)質的晚年生活，還可提高社會組織的資源利用率。

3.國家監(jiān)護

老年人監(jiān)護制度的推行需要國家公權力的支持，同時也是國家的責任和義務，可以通過以下幾個方面介入老年人監(jiān)護：首先，完善老年人監(jiān)護立法。明確民政部門的監(jiān)護職責以及監(jiān)督社會監(jiān)護職責履行的情況。其次，加強老年人監(jiān)護的行政服務。建議將民政部門的監(jiān)護職能下放至基層組織，如街道辦、社區(qū)等，民政部門則側重監(jiān)督基層組織履職情況。對于老年被監(jiān)護人應與其他不完全民事行為能力人加以區(qū)分，在遵循合理順位和限定條件等原則上選任有實際履行監(jiān)護能力的個人或組織。對于失能、高齡、獨居、空巢老人的監(jiān)護人選任應在個案中動態(tài)把握，在家庭監(jiān)護缺位時，充分運用社會監(jiān)護、國家監(jiān)護的優(yōu)勢保障特殊老年群體的權益。

（二）完善監(jiān)護方式

意定監(jiān)護的核心在于意思自治，老年人采取意定監(jiān)護，就是其對自身權益如何安排作出的自我決定?，F(xiàn)行法律應對意定監(jiān)護人的資格、意定監(jiān)護協(xié)議的一般條款、生效要件以及與遺贈扶養(yǎng)協(xié)議的區(qū)分作出明確規(guī)范。

1.細化意定監(jiān)護

《民法典》和《中華人民共和國老年人權益保障法》中有關意定監(jiān)護的條文都過于簡略，極易造成法律適用和解釋的不統(tǒng)一、不協(xié)調。對此，可從以下幾個方面進行完善。

首先，對于意定監(jiān)護人，應當要求其保持高度注意義務，對被監(jiān)護人“盡職盡責、盡心盡力”。對重大事項的決定應經辨識能力無障礙的被監(jiān)護人同意;對日常生活行為的協(xié)助或處理應告知被監(jiān)護人。其次，意定監(jiān)護應當采用書面形式訂立協(xié)議的方式達成，協(xié)議當中應詳盡寫明意定監(jiān)護雙方的所有監(jiān)護意向，包括但不限于雙方的具體情況、協(xié)定生效的時間、監(jiān)護的主要事務、監(jiān)護人向監(jiān)督人的報告義務等，并經公證固定協(xié)議效力。此外，還應當明晰遺贈扶養(yǎng)協(xié)議與意定監(jiān)護協(xié)議的區(qū)別。

2.增設委托監(jiān)護

在“醫(yī)養(yǎng)結合”模式下，委托監(jiān)護其實很常見，譬如老年人在養(yǎng)老機構、康養(yǎng)中心、療養(yǎng)院等組織臨時居住就是典型的委托監(jiān)護，而隨著個人消費水平的提升和觀念思維的轉變，越來越多的老年人會委托個人或社會組織照料其生活起居。因此，首先要總括委托監(jiān)護的一般條款，為有龐大需求的社會監(jiān)護提供法理支撐。其次，通過規(guī)則安排理順被監(jiān)護人、監(jiān)護人、受托監(jiān)護人的權利義務，為委托監(jiān)護責任承擔確立基礎規(guī)定，審慎劃分無過錯責任和過錯責任。

（三）規(guī)范監(jiān)護保障程序

在我國對老年人監(jiān)護需求日益旺盛之時，也就出現(xiàn)了無數(shù)的利益尋租可能，這將會對老年人的合法權益帶來巨大風險。因此，在設立老年監(jiān)護制度的同時確立體系化的監(jiān)護監(jiān)督制度極為必要。

1.確立監(jiān)護監(jiān)督

監(jiān)督作為程序順利運行的重要一環(huán)在任何制度中都不可或缺?！睹穹ǖ洹返谌鶙l所涉及的有監(jiān)護人撤銷權的一系列組織，本身執(zhí)行的就是對監(jiān)護人的監(jiān)督職能，但因該條規(guī)定過于原則化，導致在實務運行中可能出現(xiàn)一定的執(zhí)法脫節(jié)。因此，建議采取行政監(jiān)督與司法監(jiān)督并行的監(jiān)督模式，由民政部門來履行總的監(jiān)督監(jiān)護職能，同時由法院以審判作為兜底保障，這樣既能充分保障老年人的人身權益，又能有效保護其財產權益。根據此設想，期待相關后續(xù)法律能夠增加監(jiān)護監(jiān)督人的相關職權，譬如：監(jiān)護監(jiān)督人可要求監(jiān)護人每月月底或固定期限報告被監(jiān)護人的日常生活狀況;當監(jiān)護人侵害被監(jiān)護人利益時，監(jiān)督監(jiān)護人要協(xié)助被監(jiān)護人提起訴訟，并報告法院。必要時，法院可依職權啟動司法監(jiān)護監(jiān)督保護措施。

2.完善監(jiān)護公示

公示是監(jiān)護保障程序的另一重要砝碼，可以為老年人合法權益增加一層保護“外衣”。意定監(jiān)護的監(jiān)護人是不確定的，是被監(jiān)護人自我決定的結果，由公證機構實質審查被監(jiān)護人行為作出的真實性進而出具的公證書公示是由意定監(jiān)護的性質決定的，由于意定監(jiān)護的相對性，應通過規(guī)范設計全面保護老年人的監(jiān)護權益得以充分實現(xiàn)?？梢詫⒐C和登記作為意定監(jiān)護發(fā)生法律效力的形式要件。由民政部門或村民委員會、居民委員會指導、督促監(jiān)護人定期提交財產目錄、履行監(jiān)護行為報告義務等，上述機構、組織可以將不涉及被監(jiān)護人和監(jiān)護人隱私的部分進行網絡公示或張貼公告。此外，政府相關部門應建立全面的老年人信息數(shù)據平臺，并聯(lián)動村委會、居委會、社區(qū)等基層組織共享數(shù)據、協(xié)同保護老年人合法權益。

通過上述措施加以保障，相信在“醫(yī)養(yǎng)結合”的背景下，老年人既可以擁有健康有序的養(yǎng)老環(huán)境，又可以不用擔心生活會受到外來的法律風險，安享美好的晚年生活。

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