周 預(yù)，慕 童，劉玉杰，藏 磊，孔曉川，洪 鋼，張 樂(lè)

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京100043；2.應(yīng)急總醫(yī)院，北京100028；3.解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

膝骨關(guān)節(jié)炎是當(dāng)今社會(huì)嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量及生存期的重要疾病。隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率逐漸增加；在80歲以上人群中發(fā)病率接近100%。目前我國(guó)人均預(yù)期壽命已近80歲，也就是大多數(shù)人早晚會(huì)罹患膝骨關(guān)節(jié)炎。并且很多人在生命的最后10年都是帶病生存，而他們就是帶有膝骨關(guān)節(jié)炎這種慢性疾病在堅(jiān)持低質(zhì)量的生活。本院所處地理位置為老年人聚居區(qū)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者非常多，往往因一人患病而拖累整個(gè)家庭以及社會(huì)。膝關(guān)節(jié)清理術(shù)［1-2］和關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖［2］，這兩種方法是目前臨床已大量應(yīng)用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。大量患者經(jīng)過(guò)保守治療仍然達(dá)不到理想效果，當(dāng)病情發(fā)展到中度甚至是重度時(shí)仍常常單獨(dú)采用醫(yī)用幾丁糖治療，往往效果不佳。所以，本課題在前期研究的基礎(chǔ)上，采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖治療中重度膝骨關(guān)節(jié)炎，中短期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在55歲以上；（2）單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀在12個(gè)月以上；（3）X線片分級(jí)為Ⅲ級(jí)（參考 Kellgren-Lawrence標(biāo)準(zhǔn)）［3］；（4）MRI示膝關(guān)節(jié)軟骨損傷達(dá)Ⅲ級(jí)［4］；（5）能夠理解并按要求進(jìn)行康復(fù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有膝關(guān)節(jié)感染者；（2）風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；（3）顯著膝關(guān)節(jié)畸形及下肢力線明顯異常者；（4）伴有明顯心腦血管疾病者；（5）高位髕骨、髕骨半脫位患者。

1.2 一般資料

2014年9月～2019年9月，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的中重度單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者248例，納入本研究。采用抽簽法將患者分為兩組。兩組患者治療前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者在年齡、性別、側(cè)別、病程方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)組采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖治療。保守組采用單獨(dú)應(yīng)用關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 治療方法

保守組：采用單純關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖治療。常規(guī)消毒后，在髕骨外上緣旁開(kāi)1 cm處，向關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖2 ml。每間隔14 d，再注射一次，每個(gè)膝關(guān)節(jié)共注射3次，為一個(gè)療程。

手術(shù)組：患者采用硬膜外麻醉，在內(nèi)外側(cè)膝眼各注射生理鹽水10 ml（每10 ml鹽水含腎上腺素1滴），關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射上述生理鹽水40 ml，以利于止血。常規(guī)消毒鋪巾后，采用內(nèi)外側(cè)膝眼入路進(jìn)行廣泛膝關(guān)節(jié)清理術(shù)（術(shù)中使用的鹽水每3 000 ml加1 ml腎上腺素）。清除關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體，刨刀去除增生的滑膜，射頻充分止血，射頻修整不穩(wěn)定的軟骨和撕裂、磨損的半月板。術(shù)后即刻向關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖2 ml，加壓包扎。術(shù)后6 h，即可床上活動(dòng)，術(shù)后第2 d正?；顒?dòng)。術(shù)后第2 d開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練和踝泵訓(xùn)練，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度鍛煉。術(shù)后每間隔14 d，再向關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖2 ml 2次，每個(gè)膝關(guān)節(jié)共注射3次為一個(gè)完整的療程。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（vi?sual analogue scale,VAS）評(píng)價(jià)近期療效。治療前和治療后6、12、24和48周，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)、膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)評(píng)分（index of severity for osteoarthritis,ISOA）和 Lysholm 評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果［5～7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 早期結(jié)果

兩組患者均順利完成治療。手術(shù)組患者術(shù)中均可見(jiàn)關(guān)節(jié)不同區(qū)域軟骨Ⅲ級(jí)以上損傷，半月板不同程度退變和損傷。因?yàn)槁樽淼脑颍中g(shù)組患者術(shù)后即刻不能正?；顒?dòng)，但術(shù)后第2 d均可正常下地活動(dòng)，切口均達(dá)到一期愈合，無(wú)切口感染病例，術(shù)后未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。保守組治療后即刻下地活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。

兩組患者早期臨床資料見(jiàn)表2，手術(shù)組完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于保守組（P＜0.05），隨時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05）；術(shù)前兩組間VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后7 d和14 d，手術(shù)組的VAS評(píng)分均顯著低于保守組（P＜0.05）。

表2 兩組治療后早期結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組治療后早期結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_207_630_643_702.png下地行走時(shí)間（min）images/BZ_14_643_630_986_702.pngimages/BZ_14_986_630_1401_702.png365.20±125.87images/BZ_14_1401_630_1938_702.png4.35±2.91images/BZ_14_1938_630_2274_702.pngimages/BZ_14_207_774_643_1135.pngimages/BZ_14_643_774_986_1135.pngimages/BZ_14_986_774_1401_1135.pngimages/BZ_14_1401_774_1938_1135.pngimages/BZ_14_1938_774_2274_1135.png＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪48周以上。兩組患者ISOA評(píng)分和Lysholm評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表3。隨時(shí)間推移，兩組患者ISOA評(píng)分顯著降低（P＜0.05），而治療前至治療后12周Lysholm評(píng)分顯著增加，治療后24～48周稍有下降，不同時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前兩組間ISOA評(píng)分和Lysholm評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是，治療后6、12、24和48周，手術(shù)組的ISOA和Lysholm評(píng)分均顯著優(yōu)于保守組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

指標(biāo)ISOA評(píng)分Lysholm評(píng)分時(shí)間點(diǎn)治療前治療后6周治療后12周治療后24周治療后48周P值治療前治療后6周治療后12周治療后24周治療后48周P值P值0.772＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001手術(shù)組（n=127）11.73±2.70 5.31±1.82 5.09±1.81 4.54±1.57 3.70±1.06＜0.001 58.33±7.67 74.45±4.56 77.10±3.88 79.22±3.27 77.24±2.86＜0.001保守組（n=121）11.23±2.90 6.89±2.72 6.48±2.41 6.34±2.17 6.19±2.03＜0.001 60.05±6.85 68.42±5.48 66.30±5.71 60.14±7.92 57.34±11.23＜0.001 0.913＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

末次隨訪時(shí)，手術(shù)組127例中，65例關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，行走時(shí)無(wú)疼痛，下蹲正常，療效評(píng)價(jià)為優(yōu)；31例膝步行能力不受限，運(yùn)動(dòng)時(shí)輕度疼痛，安靜時(shí)無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)周?chē)p壓痛，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞130°，療效評(píng)價(jià)為良；23例膝步行距離＜400 m，運(yùn)動(dòng)及安靜時(shí)均疼痛，關(guān)節(jié)周?chē)杂泄潭▔和袋c(diǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜100°，療效評(píng)價(jià)為可；8例臨床癥狀無(wú)改善，療效評(píng)價(jià)為差。保守組121例中，療效評(píng)價(jià)優(yōu)51例，良20例，可14例，差36例。手術(shù)組臨床效果顯著優(yōu)于保守組（P＜0.001）。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎呈慢性過(guò)程，逐漸加重。早期可通過(guò)改善生活方式、減輕體重、輔助支具等治療。但是，當(dāng)其發(fā)展到中期以后，保守治療效果不佳。

關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖又是一種可以明顯緩解膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀的有效方法。對(duì)于已經(jīng)有明顯軟骨損傷的膝關(guān)節(jié)，醫(yī)用幾丁糖可以起到營(yíng)養(yǎng)軟骨、潤(rùn)滑等作用。目前已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)是對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎有效的治療方法［8］?？墒桥R床上有大量的中度以上膝骨關(guān)節(jié)炎患者談手術(shù)而色變，懼怕手術(shù)，哪怕是微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，往往其僅接受應(yīng)用膝關(guān)節(jié)穿刺注射醫(yī)用幾丁糖治療，但是效果一般。本研究表明，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖治療效果更優(yōu)。該方法不僅清除了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體，清理炎性介質(zhì)及致痛因子、減輕滑膜炎癥；還修整了損傷的半月板和軟骨，大幅減少了關(guān)節(jié)內(nèi)的致痛因素；再聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖增強(qiáng)治療效果。這樣，可以明顯改善中重度膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，改善患者生活質(zhì)量，延緩關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。

然而，膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，只要患者仍在應(yīng)用膝關(guān)節(jié)進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)磨損、退變就會(huì)不斷加重。并且，本方法尚無(wú)法解決膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的疼痛。所以，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖，治療膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)基本正常的中重度膝骨關(guān)節(jié)炎有一定中短期療效，其長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

總之，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖治療中重度膝骨關(guān)節(jié)炎有一定的中短期療效，該方法可推廣應(yīng)用于臨床。