周 星 普華永道

【編者按】在今日的中國(guó)產(chǎn)壽險(xiǎn)市場(chǎng)上，恐怕沒(méi)有比健康險(xiǎn)更熱門(mén)的險(xiǎn)種了。2020年，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)突破7000 億元，2021年，照目前的增速，全年有望踏上萬(wàn)億元的臺(tái)階。如此誘人的市場(chǎng)潛力，加上國(guó)家政策導(dǎo)向的扶持，健康險(xiǎn)似乎是中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)最大的一片藍(lán)海，也自然受到了更廣泛的關(guān)注。3月28日，普華永道中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)主管合伙人周星女士在茶道燕梳（北京站）就商業(yè)健康保險(xiǎn)的未來(lái)發(fā)展做專(zhuān)題演講。本刊整理刊發(fā)，以資借鑒。

健康、醫(yī)療與保險(xiǎn)如何融合與發(fā)展，不僅將對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響，也與我們每個(gè)個(gè)人的未來(lái)生活息息相關(guān)。本人作為相關(guān)從業(yè)者，也作為消費(fèi)者、有醫(yī)療需求的用戶，在此與大家交流觀點(diǎn)。

?圖1 2019年主要國(guó)家人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出

一、背景：中國(guó)健康險(xiǎn)的發(fā)展

在成熟的金融市場(chǎng)，保險(xiǎn)是與銀行、證券旗鼓相當(dāng)?shù)慕鹑跇I(yè)三支柱之一，而且其資產(chǎn)規(guī)模往往是最大的。目前，中國(guó)的保險(xiǎn)體量已經(jīng)達(dá)到世界第二，然而行業(yè)的總資產(chǎn)依然與銀行業(yè)相距甚遠(yuǎn)，我國(guó)的壽險(xiǎn)保險(xiǎn)密度和深度依然低于世界平均水平。目前，我國(guó)人身險(xiǎn)保險(xiǎn)深度為3%，其中健康險(xiǎn)只有0.7%。如圖1、圖2 所示，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出約占GDP 6%，而成熟市場(chǎng)的占比為10%～15%；我國(guó)個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出的比例接近30%，高于世界衛(wèi)生組織（WHO）所提倡的15%～20%的水平。可見(jiàn)，在覆蓋醫(yī)療費(fèi)用的空間方面，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)揮余地是很大的。

?圖2 主要國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出構(gòu)成

顯然，我國(guó)政府也看到了這一層面。在多個(gè)重要政策文件中，商保與社保的有效銜接、商保的稅收優(yōu)惠、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康生態(tài)、商保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理服務(wù)等內(nèi)容被多次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。整個(gè)醫(yī)療體系也越來(lái)越重視保險(xiǎn)在提升全民醫(yī)療多重保障中的重要作用。因此，在占據(jù)這樣天時(shí)地利人和的大環(huán)境下，普華永道基于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重上升為10%、個(gè)人支出占比下降到20%的假設(shè)預(yù)測(cè)，10年內(nèi)中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入將達(dá)到4萬(wàn)億元。

?圖3 健康險(xiǎn)前景：“小目標(biāo)”帶來(lái)的市場(chǎng)空間

二、保險(xiǎn)與醫(yī)療的“合”與“不合”

中國(guó)的保險(xiǎn)和醫(yī)療這兩個(gè)行業(yè)其實(shí)自身都有不平衡的問(wèn)題，在健康險(xiǎn)領(lǐng)域，賠付率高導(dǎo)致的承保虧損是行業(yè)面臨的重大挑戰(zhàn)；而在醫(yī)療行業(yè)里，如何擺脫對(duì)藥品和醫(yī)療耗材收入獲取的依賴，更好地發(fā)揮出醫(yī)療本身的價(jià)值，也是醫(yī)療行業(yè)一直在探索的。我們?cè)诖颂接懙氖?，兩個(gè)行業(yè)能否在合作中解決各自內(nèi)部不平衡的問(wèn)題。

（一）保險(xiǎn)與醫(yī)療的“合”

1.控費(fèi)需求

醫(yī)療行業(yè)正在積極推進(jìn)單病種的疾病診斷相關(guān)分組（DRG），目的是為了對(duì)治療費(fèi)用實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化，避免過(guò)度治療和用藥，減少對(duì)本就供不應(yīng)求的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這與保險(xiǎn)行業(yè)希望通過(guò)控費(fèi)來(lái)合理化健康醫(yī)療險(xiǎn)承保端的成本，改變健康險(xiǎn)靠投資收益“一條腿走路”窘境的訴求是相同的。

2.深入關(guān)聯(lián)

保險(xiǎn)和醫(yī)療都有開(kāi)發(fā)更細(xì)分、更有針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的需求，以此為用戶增加有價(jià)值的服務(wù)。比如保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)癌癥險(xiǎn)、糖尿病險(xiǎn)，以及針對(duì)女性的乳腺癌早篩服務(wù)等。

3.醫(yī)保補(bǔ)充

如果我們要達(dá)到WHO 建議的個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出占比20%的水平，就需要商業(yè)保險(xiǎn)去填充基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)部分以外的空白。隨著我國(guó)人均GDP 邁入1 萬(wàn)美元，很多中等收入家庭有了更高的支付能力和為保障升級(jí)的意愿，對(duì)于社保保障范圍外的醫(yī)療保險(xiǎn)有著強(qiáng)烈的需求，比如通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)防范未來(lái)重疾治療所帶來(lái)的看病貴問(wèn)題，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)的增值服務(wù)來(lái)解決看病難問(wèn)題等。

4.精準(zhǔn)醫(yī)療

精準(zhǔn)醫(yī)療，是醫(yī)療手段和技術(shù)不斷精進(jìn)的根本推動(dòng)力。而健康醫(yī)療險(xiǎn)的目的也是為精準(zhǔn)治療的費(fèi)用買(mǎi)單，避免誤診而導(dǎo)致的多次治療或者無(wú)效治療。只有這樣，保險(xiǎn)和醫(yī)療才能契合。特別是在社保全面鋪開(kāi)之后，醫(yī)保內(nèi)的項(xiàng)目在追求合理治療，商業(yè)保險(xiǎn)在此基礎(chǔ)之上展開(kāi)，就有了雙方目標(biāo)的一致性。

（二）保險(xiǎn)與醫(yī)療的“不合”

1.醫(yī)生資源

保險(xiǎn)公司想建立健康生態(tài)圈，開(kāi)始收購(gòu)或自建醫(yī)院，但是一直沒(méi)有掌握醫(yī)療的核心資源——醫(yī)生。而且我國(guó)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源集中在公立醫(yī)院里，并不容易與保險(xiǎn)行業(yè)共享。

2.醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療，在保險(xiǎn)產(chǎn)品中多表現(xiàn)為附加服務(wù)，以咨詢、綠色通道加號(hào)為主，醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)反而被弱化，沒(méi)有真正發(fā)揮其價(jià)值。

3.控費(fèi)

保險(xiǎn)公司由于自身在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域上的人才缺失，無(wú)法真正與以公立醫(yī)院為主的醫(yī)院體系進(jìn)行專(zhuān)業(yè)對(duì)話和合理控費(fèi)。

（三）保險(xiǎn)與醫(yī)療“合”的不真實(shí)

保險(xiǎn)公司當(dāng)下主要的醫(yī)療業(yè)務(wù)需求（綠色通道服務(wù)、電話醫(yī)生等），離醫(yī)療技術(shù)與保險(xiǎn)服務(wù)深度融合還有較大距離。享受基本醫(yī)保的人群已讓“高技術(shù)”的公立醫(yī)院人滿為患，以公立醫(yī)院為主的醫(yī)院體系對(duì)保險(xiǎn)公司客戶依賴性較弱。

1.行業(yè)規(guī)律

保險(xiǎn)與醫(yī)療都是極其專(zhuān)業(yè)的行業(yè)，彼此對(duì)另一個(gè)行業(yè)的內(nèi)在規(guī)律都不是很了解，缺乏合作的歷史經(jīng)驗(yàn)，因此很容易相互不適應(yīng)。

2.綜合型人才

保險(xiǎn)行業(yè)目前非常缺乏懂醫(yī)療的人才；而醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部，專(zhuān)業(yè)細(xì)分很?chē)?yán)密，醫(yī)生要理解保險(xiǎn)公司的訴求也存在很大挑戰(zhàn)。醫(yī)療與保險(xiǎn)深度融合所需要的綜合型人才非常稀缺。

3.行業(yè)支撐

保險(xiǎn)行業(yè)的客戶需要大規(guī)模的醫(yī)療支撐服務(wù)，保險(xiǎn)公司靠自建幾家醫(yī)院無(wú)法滿足規(guī)模保費(fèi)要求。而要讓保險(xiǎn)公司具備對(duì)接大量醫(yī)院的能力，又強(qiáng)人所難，這是衛(wèi)健委還在努力的方向。

那么，這些“不合”的問(wèn)題能否得到解決呢？個(gè)人認(rèn)為，在健康險(xiǎn)大發(fā)展的背景下，保險(xiǎn)的話語(yǔ)權(quán)和投入度一定會(huì)提升，這就有了“合”的硬實(shí)力。而“合”的方向，是要讓醫(yī)生的價(jià)值回歸，也就是通過(guò)醫(yī)生發(fā)揮精準(zhǔn)醫(yī)療的核心作用，來(lái)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)和醫(yī)療這兩個(gè)行業(yè)的深度融合。

?表1 美國(guó)健康保險(xiǎn)主流模式對(duì)比

三、國(guó)外經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）美國(guó)

美國(guó)醫(yī)療的首要特點(diǎn)是以私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，通過(guò)家庭醫(yī)生的初步診斷，來(lái)對(duì)接專(zhuān)科醫(yī)生，醫(yī)院往往是住院和手術(shù)資源的提供方，另外還有單獨(dú)的康復(fù)醫(yī)院負(fù)責(zé)病人的術(shù)后恢復(fù)。眾所周知，美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用非常昂貴，很多個(gè)人必須借助于商業(yè)醫(yī)保的保障才能看得起病。目前，美國(guó)的健康險(xiǎn)正在進(jìn)行從傳統(tǒng)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型向管理型醫(yī)療的轉(zhuǎn)變。通過(guò)將健康管理和維護(hù)納入健康險(xiǎn)服務(wù)，向客戶提供全產(chǎn)業(yè)鏈的解決方案。同時(shí)，加強(qiáng)“醫(yī)”“保”合作，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為的管控，控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

美國(guó)目前健康保險(xiǎn)的主流模式包括表1中的幾種?？梢?jiàn)，無(wú)論哪種模式，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)生這一核心資源都有很大的管理動(dòng)作，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)往往有自己的醫(yī)生資源庫(kù)。

?圖4 德國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)運(yùn)行模式

（二）歐洲

歐洲國(guó)家和我國(guó)一樣，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率接近100%，但是仍然有70%～90%的居民購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康險(xiǎn)。如圖4所示的德國(guó)模式，健康險(xiǎn)針對(duì)有額外購(gòu)買(mǎi)能力的高收入人群，在公立服務(wù)之外拓展了很多項(xiàng)目，并且和健康服務(wù)、護(hù)理服務(wù)相互促進(jìn)。社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)健康險(xiǎn)并非此消彼長(zhǎng)，商業(yè)健康險(xiǎn)的引入增進(jìn)了病患福利。

（三）澳大利亞

公民通過(guò)“繳稅”的形式支付醫(yī)保費(fèi)用，但購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)可免除部分醫(yī)保繳稅支出。澳大利亞的另一大特點(diǎn)是，保險(xiǎn)與健康服務(wù)深度結(jié)合。例如，健康的生活方式與保費(fèi)聯(lián)動(dòng)，健身與健康飲食的消費(fèi)行為與保費(fèi)的減免形成正向反饋機(jī)制；保險(xiǎn)公司與航空公司、影院等產(chǎn)業(yè)形成戰(zhàn)略合作關(guān)系，通過(guò)贈(zèng)送觀影券、機(jī)票等方式鼓勵(lì)娛樂(lè)休閑活動(dòng)；健康險(xiǎn)賠付包含了健康服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用，并且可靈活選擇不同的產(chǎn)品組合；提供護(hù)理建議、緊急救助建議、日常飲食建議與健身規(guī)劃等健康支持服務(wù)；等等。

四、中國(guó)市場(chǎng)的保險(xiǎn)與醫(yī)療展望

健康險(xiǎn)的特點(diǎn)在于，它是需求推動(dòng)的。產(chǎn)品不愁賣(mài)，愁的是如何管理好。保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理，關(guān)鍵是把握好“合理”——就醫(yī)是不是合理，診斷是不是合理，用藥是不是合理，總體的費(fèi)用是不是合理？那么如何做到“合理”，個(gè)人認(rèn)為，至少應(yīng)達(dá)成以下幾個(gè)共識(shí)。

首先，醫(yī)生以及真正的醫(yī)生集團(tuán)，是未來(lái)保險(xiǎn)與醫(yī)療深度融合的關(guān)鍵力量。隨著國(guó)家分級(jí)診療和醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的逐步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)的管理上將日益發(fā)揮核心作用。

其次，保險(xiǎn)、醫(yī)生、醫(yī)院的關(guān)系將改變。醫(yī)生的深度介入、信息科技手段的運(yùn)用是未來(lái)商業(yè)健康險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制的最優(yōu)選擇。

再則，未來(lái)，傳統(tǒng)的商業(yè)健康醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)將被顛覆。以傳統(tǒng)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售、核保、理賠為核心的流程將受到巨大挑戰(zhàn)；預(yù)防性產(chǎn)品將受到中等收入人群的廣泛歡迎；護(hù)理型產(chǎn)品將成為剛需；養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金產(chǎn)品一定會(huì)產(chǎn)生；保險(xiǎn)更深入地參與到醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的供應(yīng)鏈中將成為趨勢(shì)；健康險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)將更為細(xì)分，也更為專(zhuān)業(yè)化；對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息化管理也將成為健康險(xiǎn)公司成長(zhǎng)發(fā)展的關(guān)鍵成功因素；同時(shí)提供健康保障與健康服務(wù)將成為健康險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

最后，健康險(xiǎn)與養(yǎng)老險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展會(huì)相得益彰。積極應(yīng)對(duì)老齡化上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行產(chǎn)業(yè)融合的提早布局。