魏巧妙楊玲云李娟妮魏秋霞張志剛王歡侯淑紅

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000；2.西電集團醫(yī)院，陜西 西安710077；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽712046

留置針因具有易于操作、穿刺次數(shù)少、保護血管、便于搶救和減輕護士工作量等優(yōu)點［1］，現(xiàn)已基本取代鋼針而廣泛地應(yīng)用于外周靜脈輸液；另外，留置針也是剖宮產(chǎn)術(shù)前開放靜脈通路的必備器材；然而臨床工作中常因留置針留置時間的不同、穿刺部位的選擇、輸入藥物性質(zhì)的不同而導(dǎo)致患者可能會出現(xiàn)多種形式的并發(fā)癥，給患者帶來了一定的風(fēng)險性［2］。靜脈炎是留置針在臨床應(yīng)用中最常見的并發(fā)癥［3］，不僅給患者帶來生理和心理上的痛苦，還可能導(dǎo)致一些不必要的醫(yī)療糾紛［4］。為減少剖宮產(chǎn)術(shù)后留置針相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率，本研究將綜合干預(yù)措施應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后留置針相關(guān)性靜脈炎的預(yù)防，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇我院剖宮產(chǎn)術(shù)中使用留置針的患者作為研究對象，其中2018年10～12月（干預(yù)前）204例，平均年齡（26.97±3.28）歲；2019年10～12月（干預(yù)后）189例，平均年齡（27.51±3.44）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 綜合干預(yù)措施。我院依據(jù)靜脈治療和導(dǎo)管相關(guān)感染的國家規(guī)范［5-7］制定了《留置針相關(guān)性靜脈炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》；采取每日現(xiàn)場查看和每周參加科室晨交班的方法及時反饋剖宮產(chǎn)術(shù)中留置針穿刺部位、術(shù)后留置針使用時間和經(jīng)留置針輸入刺激性藥物的情況，督促臨床科室及時整改存在問題。

1.2.2 資料收集與評價標(biāo)準(zhǔn)。利用回顧性調(diào)查方法，采用《留置針相關(guān)性靜脈炎目標(biāo)性監(jiān)測個案調(diào)查表》，分別在干預(yù)前后記錄患者基本情況、留置針的留置時間及靜脈炎的發(fā)生情況。留置針相關(guān)性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛，局部出現(xiàn)腫脹，沿靜脈穿刺方向出現(xiàn)紅、痛、熱、水腫或條索狀改變，有明顯的束縛感［8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法個案調(diào)查表采用EpiData軟件雙人雙錄入并行一致性檢驗，利用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后留置針穿刺部位情況干預(yù)前后留置針穿刺部位間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=51.606，P=0.000＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后留置針穿刺部位情況

2.2 干預(yù)前后留置針留置時間情況干預(yù)前留置針留置時間為12～96h，平均留置時間（27.61±9.82）h；干預(yù)后留置針留置時間為1～44h，平均使用時間（9.07±2.57）h，（t=14.928，P=0.000＜0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)前后留置針留置時間相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.928，P=0.000＜0.05）。

2.3 干預(yù)前后經(jīng)留置針輸入刺激性藥物情況干預(yù)前后經(jīng)留置針輸入刺激性藥物與非刺激性藥物構(gòu)成比間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=62.284，P=0.000＜0.05）。見表2。

2.4 干預(yù)前后留置針相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率情況干預(yù)前后留置針相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率間具有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=1.562，P=0.374>0.05）。見表3。

表2 干預(yù)前后經(jīng)留置針輸入刺激性藥物情況

表3 干預(yù)前后留置針相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率

3 討論

留置針對血管刺激性小，可留置較長時間在血管內(nèi)，為醫(yī)護人員節(jié)約了大量的時間，也能滿足臨床搶救、大量輸血、輸液，特別是在搶救休克和需要大量補液的時候［9-10］；但在使用過程中，由于留置針材質(zhì)的差異性、較長的留置時間、不良的穿刺技術(shù)、不合適的封管方法、藥物刺激等原因，易引發(fā)靜脈炎［11-12］。國外相關(guān)研究統(tǒng)計，住院患者中靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)41.8%～68.8%［13］，國內(nèi)也有文獻(xiàn)報道靜脈炎的發(fā)生率為30.0%～70.0%［14］。故臨床工作中需采取必要的干預(yù)措施，來降低留置針相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率。

3.1 規(guī)范選擇留置針穿刺部位穿刺點血管管徑越小，靜脈炎的發(fā)生率越高，且出現(xiàn)的時間亦越早［15］，不同穿刺部位引起留置針相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率由高到低的順序依次為手背＞腕部＞肘部［16］，對剖宮產(chǎn)手術(shù)靜脈留置針穿刺部位選擇探討的研究表明，遠(yuǎn)端靜脈穿刺（踝部、手背部）引起靜脈炎的幾率明顯高于近端（腕、肘部），為減少剖宮產(chǎn)手術(shù)患者靜脈炎的發(fā)生率，靜脈留置針穿刺點應(yīng)首選肘正中靜脈［17］。不同穿刺部位與靜脈炎發(fā)生機率的關(guān)系為：近心靜脈管徑粗大，血流速度較快，藥物進入血管后迅速被稀釋，而遠(yuǎn)心靜脈管徑細(xì)小，血流緩慢，藥物輸入后不易被快速稀釋，其可對血管內(nèi)膜產(chǎn)生較強的刺激作用，故遠(yuǎn)心靜脈發(fā)生靜脈炎的機率高［18］。本研究顯示，綜合干預(yù)前剖宮產(chǎn)患者留置針穿刺部位構(gòu)成比分別為肘部37.25%、腕部30.39%和手背32.35%；綜合干預(yù)后各穿刺部位構(gòu)成比分別為肘部73.02%、腕部10.58%和手背16.40%，提示護理人員在綜合干預(yù)后能嚴(yán)格執(zhí)行《留置針相關(guān)性感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中關(guān)于穿刺部位選擇的相關(guān)要求，多數(shù)情況下選擇管徑較粗的靜脈進行留置針穿刺置管。同時本研究中手背靜脈穿刺構(gòu)成比略高于腕部靜脈，這與部分患者因病情需要分娩方式（順產(chǎn)變?yōu)榧痹\剖宮產(chǎn)）發(fā)生變化，而未重新置管有關(guān)。

3.2 縮短留置針留置時間留置針的留置時間也是并發(fā)靜脈炎的一個重要因素，留置針穿刺靜脈時可對血管造成不同程度的損傷，其留置時間越長，血管的損傷越嚴(yán)重［18］。美國靜脈輸液協(xié)會護理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定靜脈留置針的留置時間以3～5d［19］為宜，柴建華等［20］在1099例患兒靜脈留置針致靜脈炎的高危因素分析中報道，患兒靜脈留置針的留置時間平均為2～3d，隨著留針時間從1d至4d，患兒靜脈炎的發(fā)生率由0.63%升高到2.60%。另有研究表明，留置針的留置時間≤72h時，可顯著降低留置針相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率［16］；對142例使用留置針的患者觀察發(fā)現(xiàn)，留置針的留置時間每增加1h，靜脈炎發(fā)生的可能性是不發(fā)生靜脈炎可能性的1.012倍［21］。本研究結(jié)果顯示，綜合干預(yù)前后留置針平均留置時間分別為27h、9.07h，干預(yù)后留置針平均留置時間遠(yuǎn)＜72h；這不僅與《留置針相關(guān)性感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中“對于因手術(shù)需要置入的留置針，在患者返回病房后如無留置指征，須立即拔除”的要求有關(guān)，也與護理人員每日能夠及時評估留置針留存的必要性相關(guān)。

3.3 慎用留置針輸入刺激性藥物剖宮產(chǎn)術(shù)后患者常規(guī)進行抗感染、縮宮、營養(yǎng)支持治療，且圍術(shù)期抗生素用藥時間為24～48h；研究表明，抗生素、氯化鉀、中成藥和營養(yǎng)液等注射液對靜脈有明顯的刺激作用［22-23］。在靜脈炎發(fā)生的四大危險因素中，輸入刺激性藥物與留置針患者發(fā)生靜脈炎的關(guān)系性最強［24］，當(dāng)刺激性藥物和留置針持續(xù)刺激同一受損的血管壁時，血管內(nèi)膜因受到化學(xué)性刺激而損傷，促使局部血小板凝集形成血栓，并釋放前列腺素和組胺，前列腺素導(dǎo)致血管通透性增強，進而出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤的炎性改變，組胺可引起血管收縮，管腔變窄，影響血流對輸入藥物的稀釋作用，從而進一步加重炎癥反應(yīng)［25］。陳顯春等［16］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)留置針輸入刺激性藥物引起靜脈炎的發(fā)生率，遠(yuǎn)高于非刺激性藥物；本研究顯示，綜合干預(yù)前后經(jīng)留置針輸入刺激性藥物占比分別為72.55%、34.09%，提示綜合干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員能充分認(rèn)識到刺激性藥物對發(fā)生留置針相關(guān)性靜脈炎的重要影響，能減少使用留置針輸入刺激性藥物；確需經(jīng)留置針輸入刺激性藥物時，護理人員亦能依據(jù)患者用藥的個體差異合理安排輸液順序，能按照刺激性藥物的說明書嚴(yán)格控制藥物濃度和輸入速度，如先輸入抗生素，后輸入普通類藥物；先輸入對血管刺激性大的藥物，后輸入對血管刺激性小的藥物，當(dāng)藥物對血管刺激性較強時，用生理鹽水沖管以減少靜脈炎的發(fā)生。

3.4 留置針相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率剖宮產(chǎn)手術(shù)后患者常因體力疲憊、虛弱或手術(shù)切口疼痛、活動不便，出現(xiàn)術(shù)后臥床時間較長，致使血流速度減慢，血液呈高凝狀態(tài)，這些因素導(dǎo)致患者易發(fā)生靜脈炎或靜脈栓塞；有文獻(xiàn)報道婦產(chǎn)科手術(shù)后，婦科和產(chǎn)科血栓性靜脈炎的發(fā)病率分別為0.09%及0.11%［26］。本研究顯示，綜合干預(yù)前后留置針相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率分別為1.96%、0.57%，其中，1例患者因醫(yī)護人員未嚴(yán)格執(zhí)行《留置針相關(guān)性感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中關(guān)于“術(shù)后應(yīng)及時評估留置導(dǎo)管的必要性”及“慎用留置針輸入刺激性藥物”的要求，導(dǎo)致患者經(jīng)肘部留置針持續(xù)輸入刺激性藥物24h后發(fā)生靜脈炎。

綜上所述，控制和減少留置針相關(guān)性靜脈炎的關(guān)鍵在于早期預(yù)防，通過采取規(guī)范留置針穿刺部位、縮短留置針留置時間、慎用留置針輸入刺激性藥物等綜合干預(yù)措施，既能有效控制靜脈炎的發(fā)生，還能在提高護理質(zhì)量的同時減少不必要的醫(yī)患糾紛。然而，靜脈炎的發(fā)生常常與多個因素相關(guān)，臨床可結(jié)合患者病情、靜脈條件、輸入藥液性質(zhì)、患者肢體活動度、留置針留置情況等綜合因素，采用多途徑的防控措施，合理規(guī)范使用留置針，以降低留置針相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生。