馬紅 趙毓

金昌市中心醫(yī)院，甘肅 金昌737100

漿細(xì)胞性乳腺炎是一種好發(fā)于非哺乳期，病程較長(zhǎng)，病變復(fù)雜而多樣化的良性病變，近年來(lái)在臨床上逐漸增多，40～60歲為好發(fā)人群，其發(fā)病機(jī)制可能與個(gè)體差異有關(guān)，如乳腺導(dǎo)管的發(fā)育異常、乳頭凹陷、自身免疫等，其臨床表現(xiàn)常難與其他疾病尤其是乳腺癌鑒別。本文探討鉬靶X線攝影及MRI在漿細(xì)胞性乳腺炎的診斷及鑒別診斷的特征性表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2020年8月我院經(jīng)手術(shù)治療并病理診斷的漿細(xì)胞乳腺炎的患者35例，患者均為女性，年齡為38～65歲。患者中5例以紅、腫、熱、痛急性期表現(xiàn)，可觸及硬結(jié)，15例在乳頭或乳暈下形成邊界不清的結(jié)節(jié)，8例早期出現(xiàn)乳頭漿液性溢液，自發(fā)或擠壓性排液，為類脂樣或淡黃色清水，6例伴有乳頭回縮內(nèi)陷，4例同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。

1.2 方法乳腺鉬靶X線攝影使用美國(guó)LORAD數(shù)字化高頻鉬銠雙靶機(jī)及圖像處理系統(tǒng)，柯尼卡DPR793型激光相機(jī)，均采用雙乳頭尾位（CC位）、內(nèi)外側(cè)斜位（MLO位）攝片。

35例均采用西門(mén)子公司3.0 T超導(dǎo)型磁共振掃描。患者取俯臥位，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺及腋窩區(qū)，橫斷面能進(jìn)行雙側(cè)乳腺同時(shí)成像，為基本體位，矢狀面及冠狀面有利于乳腺導(dǎo)管走行、腋窩淋巴結(jié)的顯示，至少需要兩個(gè)體位取長(zhǎng)補(bǔ)短準(zhǔn)確定位病變。平掃序列至少包括：高空間分辨率快速抑脂T1WI動(dòng)態(tài)序列、T2WI序列及DWI序列圖像，先獲取平掃圖像，再行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用Gd-DTPA，采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈以2.0mL/s流率注射0.2mmol/kg。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描選擇脂肪抑制技術(shù)，先采集1張抑脂T1WI蒙片，注射對(duì)比劑后連續(xù)無(wú)間隔采集5個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相掃描60～90s。TR 5.0ms，TE 2.0ms，TI 14.0ms，層厚1.500mm，無(wú)間距掃描。圖像后處理在工作站上完成，繪制病灶的增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線TIC，并測(cè)量病灶的ADC值。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn)35例漿細(xì)胞乳腺炎患者中，22例位于乳暈后方及周?chē)?例位于乳房外上象限，4例位于外下象限和1例位于內(nèi)下象限。19例X現(xiàn)表現(xiàn)為密度明顯增高的腫塊影，邊界不清，似有毛刺，5例被誤診為乳腺癌；16例表現(xiàn)腺體密度不均勻性增高，結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)明確邊界，其間夾有條索狀或蜂窩狀、囊狀透亮影，放大顯示后發(fā)現(xiàn)，密度增濃為大量高密度擴(kuò)張

的導(dǎo)管相互重疊所致，無(wú)明顯腫塊影。12例乳頭周?chē)つw增厚，6例乳頭回縮內(nèi)陷，8例合并粗顆粒圓形鈣化，9例同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。見(jiàn)表1。

2.2 MRI表現(xiàn)特征平掃T1WI主要表現(xiàn)為等低信號(hào)，病灶呈斑片狀伴索條或多發(fā)的結(jié)節(jié)狀或腫塊；抑脂T2WI為高信號(hào)或等高信號(hào)；增強(qiáng)后病灶呈多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化，中心為低信號(hào)，病灶混雜，似蜂窩狀，或呈斑片狀或條索狀強(qiáng)化。

本組病灶內(nèi)部呈環(huán)形強(qiáng)化19例，呈不均勻強(qiáng)化10例，均勻強(qiáng)化4例，集簇狀強(qiáng)化2例。35例患者DWI中，19例病灶內(nèi)部為環(huán)形強(qiáng)化，在DWI上呈中央高信號(hào)，1例呈環(huán)形強(qiáng)化，在DWI上呈周邊高信號(hào)；10例呈不均勻強(qiáng)化，在DWI上呈不均勻高信號(hào)或呈條狀高信號(hào)，6例在DWI上呈均勻高信號(hào)或集簇狀高信號(hào)。見(jiàn)表1。

表1 漿細(xì)胞性乳腺炎的X線特征和MRI強(qiáng)化特征（n＝35）

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病原因多與大乳管的阻塞導(dǎo)致乳管引流不暢排泄障礙有關(guān)。引起乳管堵塞的常見(jiàn)原因主要有乳頭先天和后天繼發(fā)凹陷，乳管周?chē)霈F(xiàn)炎癥及乳暈區(qū)手術(shù)等累及乳管，乳房的退行性變，另外可能還與自身免疫有關(guān)。乳頭及乳暈后方大導(dǎo)管擴(kuò)張，管壁炎性反應(yīng)及纖維組織增生，導(dǎo)致導(dǎo)管的破壞，并刺激周?chē)袤w組織，形成腫塊；進(jìn)一步發(fā)展，或合并細(xì)菌感染形成膿腫，可自行破潰，或治療不徹底形成難以愈合的慢性瘺管。細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)上皮細(xì)胞、泡沫樣細(xì)胞、大量炎性細(xì)胞，以漿細(xì)胞為主［1］。該病臨床可分為急性期，類似急性化膿性乳腺炎表現(xiàn)，出現(xiàn)紅、腫、痛，可觸及硬結(jié)，但一般無(wú)畏寒發(fā)熱及血象升高；亞急性期，癥狀可減輕，硬結(jié)縮小；慢性期，僅留下硬塊。本組患者5例有紅、腫、熱、痛急性期表現(xiàn)，可觸及硬結(jié)。該病65%的病程在2～7個(gè)月，無(wú)急性感染癥狀，病程較長(zhǎng)，有3例病史遷延達(dá)11個(gè)月，均以乳房腫塊而就診。8例早期出現(xiàn)乳頭漿液性溢液，自溢或擠壓性為類脂樣或淡黃色清水，15例在乳頭或乳暈下形成邊界不清的結(jié)節(jié)，局部有觸痛，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度尚可，6例由于反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)乳頭回縮內(nèi)陷，4例同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，臨床癥狀及體征與乳腺癌非常相似。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)數(shù)字化鉬靶成像系統(tǒng)進(jìn)一步提高了圖像的質(zhì)量及病灶檢出率，漿細(xì)胞性乳腺炎在鉬靶X線上具有特征性表現(xiàn)，病灶大多位于乳暈周?chē)爸醒雲(yún)^(qū)（本組病例占70%）或其他象限，可表現(xiàn)為腫塊狀影，有時(shí)形成根部和尖部一樣粗的周?chē)倜陶鳎虿∽儏^(qū)域散在分布邊界清晰的棒狀、中空小環(huán)形或粗顆粒圓形鈣化，有別于癌性腫塊周?chē)旨饧?xì)的毛刺征和細(xì)沙樣鈣化點(diǎn)。另一方面表現(xiàn)為腺體密度不均勻增高，邊緣模糊而無(wú)明確邊界，典型者表現(xiàn)為沿導(dǎo)管長(zhǎng)軸擴(kuò)展的浸潤(rùn)性改變，其間夾有索條狀影，蜂窩樣改變及囊狀透亮影。臨床查體發(fā)現(xiàn)乳房腫塊疑為乳腺癌，而X線圖像上未見(jiàn)確切腫塊影，表現(xiàn)為腺體密度增濃，放大后發(fā)現(xiàn)大量密度擴(kuò)張的導(dǎo)管相互重疊，這一點(diǎn)對(duì)本病診斷與鑒別診斷具有重要的意義。乳頭凹陷可為先天性畸形或繼發(fā)性回縮，皮膚增厚多局限在乳暈區(qū)周?chē)?，腋下淋巴結(jié)腫大，邊緣常較光滑、清晰、活動(dòng)度好，可見(jiàn)淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)，有別于乳腺癌轉(zhuǎn)移形成的增大融合的實(shí)性淋巴結(jié)，固定活動(dòng)度差，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失。

MRI對(duì)軟組織病變具有較高的分辨率，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查可清晰顯示病變的形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。擴(kuò)散加權(quán)成像DWI與ADC值聯(lián)合應(yīng)用可評(píng)估腫塊的良惡性，DWI可觀察漿細(xì)胞性乳腺炎病變內(nèi)膿腫形成情況。環(huán)形強(qiáng)化為乳腺炎性病變最有價(jià)值的征象［2］。本組19例患者病變內(nèi)部表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，在DWI上多表現(xiàn)為中央高信號(hào)，其病理基礎(chǔ)多為炎性囊腫及膿腫，膿腫及炎性囊腫炎形細(xì)胞較多，黏滯性較高，水分子擴(kuò)散受限，DWI呈高信號(hào)，ADC值降低。其他16例病變呈斑片狀均勻或不均勻強(qiáng)化，也可見(jiàn)集簇狀或樹(shù)枝樣強(qiáng)化，可能與炎癥沿導(dǎo)管播散有關(guān)，強(qiáng)化區(qū)在DWI上呈高信號(hào)。DWI可用于鑒別表現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的乳腺良惡性病變，膿腫在DWI上呈中央高信號(hào)，而乳腺惡性腫瘤伴中央壞死在DWI上表現(xiàn)為周邊高信號(hào)。乳腺惡性腫瘤中，非強(qiáng)化區(qū)多代表囊變壞死區(qū)，壞死區(qū)細(xì)胞分布較少，水分子擴(kuò)散相對(duì)不受限，DWI呈低信號(hào)，而強(qiáng)化區(qū)為腫瘤組織，細(xì)胞密度較高，在DWI上高信號(hào)［3］。漿細(xì)胞性乳腺炎病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線多為上升型及平臺(tái)型，可與乳腺癌鑒別。乳腺惡性病變多為邊界不清、環(huán)形帶毛刺、內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)曲線多為流出型或平臺(tái)型。本組20例增強(qiáng)曲線呈上升型，12例呈平臺(tái)型，3例呈流出型。病灶的增強(qiáng)曲線類型也與病灶處于炎性反應(yīng)的不同階段有密切關(guān)系，當(dāng)病變處于炎性急性反應(yīng)期，病灶周?chē)律庋拷M織內(nèi)含大量新生毛細(xì)血管，血管擴(kuò)張，通透性較高，增強(qiáng)曲線可表現(xiàn)為流出型，在一些慢性炎性病變中，血管較成熟，通透性較低，增強(qiáng)曲線可表現(xiàn)為上升型或平臺(tái)型。漿細(xì)胞性乳腺炎的強(qiáng)化方式和增強(qiáng)曲線與病變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有關(guān)，彌漫分布大片狀、索條狀及蜂窩狀病變較易診斷，而局灶性以腫塊形態(tài)表現(xiàn)，增強(qiáng)方式及增強(qiáng)曲線與惡性病變存在一定的交叉性，本組有3例病變?cè)鰪?qiáng)時(shí)間-信號(hào)曲線呈流出型，術(shù)前可疑惡性病變。影像學(xué)檢查對(duì)病變發(fā)展過(guò)程及內(nèi)部的顯示有助于臨床進(jìn)行更好的分期，選擇更合適的治療方案。

漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，影像診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床病史、病程、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)及體格檢查等，有助于定性診斷和鑒別診斷，從而為臨床的治療提供更可靠的信息和幫助。