齊江華 梁福東 劉利兵 李儒家 梁鵬

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

惡性黑色素瘤目前發(fā)病人數(shù)每年以3%～5%的增速增長(zhǎng)，成為全球增速最快的惡性腫瘤，其發(fā)病率占皮膚腫瘤第三位［1］。依據(jù)國(guó)內(nèi)外惡性黑色素瘤治療指南指導(dǎo)原則，主要治療方法是依據(jù)腫瘤臨床分期選擇手術(shù)切除病灶并聯(lián)合相關(guān)藥物治療［2］。由于惡性黑色素瘤惡性程度極高，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，患者長(zhǎng)期生存率低，局部手術(shù)切除及藥物治療往往難以起到理想的臨床效果［3］。目前國(guó)際上對(duì)部分惡性黑色素瘤患者行肢體隔離熱灌注化療術(shù)（hyperthermic isolated limb perfusion，HILP），取得了良好的臨床效果，并已寫(xiě)入惡性黑色素瘤治療指南之中［4］。盡管HILP在治療惡性黑色素瘤方面取得了理想的臨床療效，但由于這種手術(shù)操作流程復(fù)雜，環(huán)節(jié)多，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧有較高的要求，目前開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)的國(guó)家和地區(qū)并不多，并且臨床療效受到多種因素的影響，針對(duì)其臨床效果尤其是腫瘤病灶局部治療效果的研究并不多見(jiàn)［5］。本研究針對(duì)我科多年HILP患者病歷資料及治療經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、灌注溫度、藥物種類(lèi)等因素，分析其對(duì)患者局部腫瘤病灶療效及腫瘤細(xì)胞壞死率的作用效果，作為患者治療方案選擇及判斷臨床預(yù)后的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2002年1月至2020年6月我院治療及隨訪(fǎng)病歷資料相對(duì)完整行HILP的惡性黑色素瘤患者97例。其中男性59例，女性38例；年齡45～72歲，中位年齡65歲；TNM分期為Ⅱa期20例，Ⅱb期41例，Ⅱc期36例。將選取的患者按年齡分為高（＞60歲，16例），中（50～60歲，54例），低（＜50歲，27例）三組；按性別分為男（59例）、女（38例）兩組；灌注溫度分為低溫（＜40℃，28例）、高溫（40℃～42℃，50例）和超高溫（＞42℃，19例）三組。按灌注藥物分為達(dá)卡巴嗪（16例）和順鉑（81例）兩組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1○年齡20～75歲，男女不限；2○患者經(jīng)病理組織學(xué)活檢確診為惡性黑色素瘤；3○惡性黑色素瘤原發(fā)病灶位于四肢，相關(guān)輔助檢查證實(shí)腫瘤沒(méi)有出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移，即使有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可通過(guò)手術(shù)能完全切除病灶。4○在實(shí)施HILP前未經(jīng)行其他諸如化療、放療及原發(fā)病灶切除等治療5○心功能正常，無(wú)凝血機(jī)制異常，無(wú)其他手術(shù)禁忌證；6○患者有強(qiáng)烈的保肢愿望；7○患者及家屬簽署知情同意書(shū)及手術(shù)知情同意書(shū)后入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：1○不能耐受全身麻醉或較大手術(shù)者；2○有出血傾向合并腋窩或腹股溝區(qū)感染者；3○心、肺、肝、腎等臟器有嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性功能障礙者；4○患者無(wú)保肢愿望、不愿入組及失訪(fǎng)的病例。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)療效依據(jù)觀(guān)察腫瘤局部臨床效果和檢測(cè)術(shù)后腫瘤組織細(xì)胞壞死率，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2013年版RECIST 1.1［6］。腫瘤局部臨床效果分為顯效、有效、無(wú)效。其中顯效指肢體局部腫瘤病灶在經(jīng)過(guò)治療后出現(xiàn)瘤體縮小、局部潰瘍滲出減少、皮膚變得干燥甚至瘤體結(jié)痂脫落等。有效指經(jīng)過(guò)治療后并未出現(xiàn)瘤體縮小、脫落等，僅有局部潰瘍滲出減少、皮膚變得干燥等。無(wú)效指腫瘤沒(méi)有明顯變化或者腫瘤出現(xiàn)局部進(jìn)展等。腫瘤組織細(xì)胞壞死依據(jù)術(shù)后病理切片檢測(cè)，分為顯效，有效、無(wú)效［7］。其中顯效指腫瘤細(xì)胞壞死率大于90%，有效指腫瘤細(xì)胞壞死率90%～50%，無(wú)效指腫瘤細(xì)胞壞死率小于50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組等級(jí)資料的比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組等級(jí)資料的比較應(yīng)用Kruskal-Wallis法秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整體療效情況97例患者中未發(fā)生嚴(yán)重的致死性手術(shù)并發(fā)癥。腫瘤局部臨床效果顯效67例（69.1%），20例患者有效（20.6%），無(wú)效患者10例（10.3%）。所有患者中，病理檢查腫瘤細(xì)胞壞死效顯效50例（51.6%），28例（28.8%）患者有效，19例（19.6%）患者無(wú)效。

2.2 不同年齡患者腫瘤局部臨床效果及腫瘤細(xì)胞壞死率比較隨著年齡的增加，患者治療效果逐漸變差。高齡患者腫瘤局部臨床效果較低齡患者差（χ2=26.593，P＜0.05）。見(jiàn)表1。高齡患者腫瘤組織細(xì)胞壞死率較低齡患者更低（χ2=16.789，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不同性別患者腫瘤局部臨床效果及腫瘤細(xì)胞壞死率比較不同性別患者接受HILP后腫瘤病灶局部臨床效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（W=1806.5，P＞0.05）。見(jiàn)表3。病理組織檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的壞死率存在差異，即女性患者的治療局部腫瘤細(xì)胞壞死率更高（W=1568.5，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 不同年齡患者腫瘤局部臨床效果（例）

表2 不同年齡患者腫瘤細(xì)胞壞死率（例）

表3 不同性別患者腫瘤局部臨床效果（例）

表4 不同性別患者腫瘤細(xì)胞壞死率（例）

2.4 不同灌注溫度腫瘤局部臨床效果及腫瘤細(xì)胞壞死率比較隨著灌注溫度升高，腫瘤病灶局部臨床效果逐漸增加（χ2=20.157，P＜0.05）。見(jiàn)表5。并且檢測(cè)腫瘤組織細(xì)胞的壞死率發(fā)現(xiàn)，溫度越高，腫瘤細(xì)胞壞死率越高（χ2=20.255，P＜0.05）。見(jiàn)表6。

2.5 不同灌注藥物腫瘤局部臨床效果及腫瘤細(xì)胞壞死率比較不同的灌注藥物，對(duì)患者腫瘤病灶局部臨床效果不同，順鉑的療效優(yōu)于達(dá)卡巴嗪（W=500.5，P＜0.05）。見(jiàn)表7。然而在腫瘤細(xì)胞壞死率的作用中，兩種藥物無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（W=613.5，P＞0.05）。見(jiàn)表8。

表5 不同灌注溫度腫瘤局部臨床效果（例）

表6 不同灌注溫度腫瘤細(xì)胞壞死率（例）

表7 不同灌注藥物對(duì)腫瘤局部臨床效果（例）

表8 不同灌注藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞壞死率（例）

3 討論

HILP與傳統(tǒng)全身系統(tǒng)性化療相比，可以對(duì)惡性黑色素瘤起到良好的控制及治療效果。這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用使得許多患者得到了保肢治療，作為治療肢體惡性黑色素瘤的療效得到全世界的認(rèn)可［8］。我科室目前已開(kāi)展HILP多年，前期研究顯示，HILP的臨床療效，對(duì)患者總生存期及無(wú)疾病進(jìn)展生存期的治療效果與國(guó)際相當(dāng)［9-10］。本研究顯示在腫瘤局部療效和腫瘤細(xì)胞壞死率方面，整體療效顯著。

HILP的臨床療效受到多種因素的影響，已有相關(guān)國(guó)際機(jī)構(gòu)研究顯示，患者性別、灌注使用的藥物及灌注時(shí)的溫度等因素在治療臨床療效方面的影響［11］。本研究結(jié)果顯示，治療過(guò)程中年齡、性別、不同藥物及不同灌注溫度對(duì)腫瘤局部臨床療效有不同程度的影響。盡管不同性別患者接受肢體隔離熱灌注化療術(shù)后腫瘤病灶局部臨床效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而病理組織檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的壞死率存在差異，即女性患者的治療局部腫瘤細(xì)胞壞死率更高。而且前期研究發(fā)現(xiàn)，接受HILP患者中，相關(guān)局部毒副反應(yīng)及全身化療副作用有性別差異［12］，我們分析，可能與肢體脂肪含量比例在不同性別不同有關(guān)。不同性別患者的體脂含量的差異，相同灌注溫度對(duì)于局部機(jī)體的生物學(xué)效果不同，因?yàn)橹窘M織的血管含量比肌肉少，相同的治療溫度下及相同劑量治療藥物作用下，具有較大比例的脂肪組織的肢體則更多的藥物將進(jìn)入肌肉組織，這導(dǎo)致更高的毒性及腫瘤組織細(xì)胞壞死率。

由于HILP在實(shí)行過(guò)程中，涉及多個(gè)方面的參數(shù)選擇。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增加，患者腫瘤局部治療效果逐漸變差，年齡和腫瘤病灶局部療效呈負(fù)相關(guān)，術(shù)后病理檢測(cè)腫瘤細(xì)胞壞死率也存在相同的趨勢(shì)，原因可能是隨著患者年齡的增大，身體條件變差，所能耐受的灌注溫度和使用的灌注藥物劑量逐漸變小。在實(shí)際臨床工作中，在患者的選擇上考慮到相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，一般對(duì)于大于70歲的高齡患者持謹(jǐn)慎態(tài)度［13］。考慮到手術(shù)的安全性，在高齡患者中手術(shù)的參數(shù)會(huì)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。對(duì)于高齡患者這一手術(shù)的相關(guān)病例較少，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，這一方面的問(wèn)題本研究團(tuán)隊(duì)在后續(xù)的工作中會(huì)做進(jìn)一步的詳細(xì)分析研究。盡管在選擇灌注溫度這個(gè)參數(shù)時(shí)，國(guó)際上有很多的爭(zhēng)議，國(guó)外不同的治療機(jī)構(gòu)所設(shè)定的治療溫度不盡相同［14-15］。目前主要集中于低溫水平和高溫水平，很少有機(jī)構(gòu)采用超高溫水平，主要是相關(guān)的并發(fā)癥較多。隨著溫度的增高，其治療臨床效果越明顯，但是由于難以接受的截肢等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)外并不建議采用超高溫治療［16］。本研究結(jié)果顯示，超高溫、高溫治療局部療效明顯優(yōu)于低溫組，超高溫及高溫治療較易出現(xiàn)肢體細(xì)胞毒性損傷，而且在持續(xù)時(shí)間上前者較后者更長(zhǎng)。由于相關(guān)手術(shù)方式不斷改進(jìn)，在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行患肢的持續(xù)降溫，其所表現(xiàn)出來(lái)的毒性及副作用的程度是可以接受的。

根據(jù)國(guó)外的相關(guān)研究報(bào)道，多種藥物可選擇適用于HILP［17，18］。目前臨床主要采用順鉑、TNF、美法侖或這幾種藥物的聯(lián)合使用。其中馬法蘭和腫瘤壞死因子的療效較好，并得到廣泛的使用與研究［11］。由于馬法蘭在我國(guó)并未上市，腫瘤壞死因子價(jià)格較昂貴，難以被患者接受等原因，這兩種藥物早期并沒(méi)有在手術(shù)治療中得到應(yīng)用。最開(kāi)始所選擇的藥物是惡性黑色素瘤一線(xiàn)抗腫瘤藥物達(dá)卡巴嗪（DTIC），由于DTIC的耐熱性較差，后來(lái)在藥物使用上選擇藥物順鉑（DDP）作為灌注藥物。本研究顯示，DDP治療腫瘤局部臨床效果優(yōu)于藥物DTIC，然而在腫瘤細(xì)胞壞死率方面沒(méi)有明顯差異，分析原因可能和不同藥物的殺傷腫瘤細(xì)胞的原理不同有關(guān)。在相關(guān)課題研究支持下，從2013年開(kāi)始，我科在肢體隔離熱灌注化療的實(shí)施中，開(kāi)始實(shí)驗(yàn)性使用腫瘤壞死因子作為灌注化療藥物，相關(guān)研究數(shù)據(jù)正在統(tǒng)計(jì)分析中。初步顯示其治療效果更佳。隨著抗腫瘤藥物的研究，新藥物不斷推出，希望在將來(lái)的治療中嘗試不同的藥物，最終選擇療效最佳、毒副反應(yīng)最小、患者經(jīng)濟(jì)能力可接受的抗腫瘤藥物。

總之，HILP治療惡性黑色素瘤的療效顯著，其治療局部病灶療效及全身綜合療效受到多種因素的影響，除了患者本身的自身?xiàng)l件，治療過(guò)程中使用的藥物以及灌注溫度等外，還有許多其他我們并未研究的因素，諸如患者腫瘤的病理亞型、組織浸潤(rùn)程度、腫瘤更細(xì)致的分期以及在基因和分子生物學(xué)方面的差異等，這些問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。依據(jù)目前的研究結(jié)果，我們不斷改進(jìn)肢體隔離熱灌注化療術(shù)后手術(shù)操作參數(shù)及流程，提高治療療效，降低治療后的毒副反應(yīng)。在將來(lái)我們會(huì)進(jìn)一步研究相關(guān)局部療效的影響因素，為更好地治療效果及最低的毒副反應(yīng)提供依據(jù)。