張冉 張利明 胡豫霖

河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院鄭州市兒童感染與免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室450000

肺炎是兒童時期中常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，在兒童肺炎中有7%～13%屬于重癥肺炎［1-2］。重癥肺炎主要由致病微生物感染而誘發(fā)，具有起病急、發(fā)展迅速、并發(fā)癥較多等特點(diǎn)［3-4］。重癥肺炎多在肺感染以外并發(fā)肺外器官病變，其中以心臟損害、消化系統(tǒng)病變等較為常見。重癥肺炎在病情發(fā)生與進(jìn)展過程中可見超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白 細(xì) 胞 介素-6（interleukin-6，IL-6）等諸多炎性因子發(fā)揮重要的促進(jìn)作用［5-6］。這些炎性因子大量釋放入血后可誘發(fā)、加重患兒心肌損傷。而心肌損傷可對患兒的健康與生命安全構(gòu)成嚴(yán)重危害。因此心肌損傷的預(yù)判與盡早發(fā)現(xiàn)對于后續(xù)治療與保障臨床療效均具有重要意義。肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、肌鈣蛋白T（troponin T，cTnT）為臨床上常用的心肌損傷血清標(biāo)志物，其表達(dá)水平能夠反映重癥肺炎患兒的心肌損傷程度［7-8］。N-末端腦鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）為新型心肌損傷血清標(biāo)志物，近年來開始廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死、心絞痛等諸多心肌損傷相關(guān)疾病的診斷與病情評估等領(lǐng)域。血清炎性因子的檢測具有操作便捷、重復(fù)性好、數(shù)據(jù)量化性等優(yōu)勢，明確其與重癥肺炎患兒心肌損傷程度的相關(guān)性，可為今后臨床心肌損傷的臨床預(yù)判、盡早診斷提供新的數(shù)據(jù)支持，對于降低重癥肺炎患兒心肌損傷發(fā)生風(fēng)險具有重要的積極作用。為此本院開展此項(xiàng)研究，現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2019年2月至10月間收治的相關(guān)患兒資料，從中選取78例重癥肺炎患兒納入肺炎組，另選取78例非感染性疾病患兒納入對照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》與兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南中重癥肺炎的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷［9-10］。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本院兒科主治及以上年資醫(yī)師，依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患兒醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)等結(jié)果結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)確診為重癥肺炎的患兒；在本院的相關(guān)檢查資料完整的患兒；對照組納入同期在本院就診的非感染性疾病患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：原有肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病的患兒；先天性心臟病、心臟瓣膜病、入組前有心肌保護(hù)類藥物應(yīng)用史的患兒；先天性肺部疾病、先天呼吸道畸形、肺結(jié)核患兒；入組前14 d內(nèi)有手術(shù)史、創(chuàng)傷史的患兒；合并其他感染性疾病急性期的患兒。肺炎組患兒中男45例，女33例；年齡（5.56±1.21）歲（3～12歲）；重癥肺炎病程為（48.65±8.96）h（12～72 h）。對照組患兒中男41例，女37例；年齡（5.46±1.16）歲（3～12歲）；疾病類型：功能性消化不良39例，便秘21例，貧血18例。兩組患兒的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究指標(biāo)檢測兩組患兒的血清炎性因子（hs-CRP、TNF-α、IL-6）水平與心肌酶學(xué)指標(biāo)（CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP）水平，分析血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平與CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP水平的相關(guān)性。

1.2.2檢測方法治療前全部患兒采集空腹外周肘靜脈血5 ml，于22～26℃的避光無菌室內(nèi)環(huán)境下靜置20 min，使用離心機(jī)按3 000 r/min的速度離心處理10 min，離心半徑為8 cm，取得血清待檢。按免疫酶聯(lián)吸附法檢測血清炎性因子與NT-proBNP水平，按酶偶聯(lián)法檢測CK水平，按免疫化學(xué)法檢測CK-MB水平，按雙抗體免疫夾心法檢測cTnT水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 21.0軟件作為統(tǒng)計(jì)學(xué)工具。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson分析，以r＞0代表兩變量正相關(guān)、r＜0代表兩變量負(fù)相關(guān)，|r|≥0.8為高度相關(guān)性、0.5≤|r|＜0.8為中度相關(guān)性、0.3≤|r|＜0.5為低度相關(guān)性、|r|＜0.3為基本不相關(guān)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清炎性因子對比肺炎組患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均高于對照組患兒（均P＜0.05），見表1。

表1 非感染性疾病對照組與重癥肺炎組患兒血清炎性因子水平對比（±s）

表1 非感染性疾病對照組與重癥肺炎組患兒血清炎性因子水平對比（±s）

注：hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白細(xì)胞介素-6

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2.2 血清CK、CK-MB、cTnT水平對比肺炎組患兒血清CK、CK-MB、cTnT水平均高于對照組患兒（均P＜0.05），見表2。

表2 非感染性疾病對照組與重癥肺炎組患兒血清CK、CK-MB、cTnT水平對比（±s）

表2 非感染性疾病對照組與重癥肺炎組患兒血清CK、CK-MB、cTnT水平對比（±s）

注：CK為肌酸激酶，CK-MB為肌酸激酶同工酶，cTnT為肌鈣蛋白T，NT-proBNP為N-末端腦鈉肽前體

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2.3 相關(guān)性分析重癥肺炎患兒血清hs-CRP、IL-6水平與CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP水平均具有中度正相關(guān)性（均P＜0.05），TNF-α水平與CK、NT-proBNP均具有中度正相關(guān)性（均P＜0.05）、與CK-MB、cTnT均具有低度正相關(guān)性（均P＜0.05），見表3。

表3 各指標(biāo)相關(guān)性分析統(tǒng)計(jì)值明細(xì)

3 討 論

肺炎是兒童時期的一種常見呼吸系統(tǒng)感染性疾病，也是導(dǎo)致兒童臨床死亡的一項(xiàng)重要病因。在普通肺炎中有7%～13%屬于重癥肺炎。重癥肺炎易并發(fā)肺外損傷，其中心肌損傷為常見并發(fā)癥。目前重癥肺炎并發(fā)心肌損傷的具體機(jī)制尚未能完全清晰，但多認(rèn)為與致病微生物感染后由病原體生成的酶類、毒素經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入心臟后，對心肌細(xì)胞造成損傷，同時感染引起患兒的免疫應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)氧化自由基與各項(xiàng)炎性因子大量釋放加重了心肌細(xì)胞的損傷［11-13］。心肌損傷如未能及時發(fā)現(xiàn)并給予有效治療，則可能導(dǎo)致患兒心功能減低，繼而形成心力衰竭，對患兒的生長發(fā)育、生活質(zhì)量造成不良影響，甚至造成患兒死亡。由于合并心肌損傷的重癥肺炎患兒的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，部分患者可見心悸、胸悶、心前區(qū)不適等非典型性癥狀，加之兒童語言表達(dá)能力不成熟，從而給臨床預(yù)判及早期診斷造成了一定困難。

hs-CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，主要由肝臟合成，是炎性反應(yīng)的一項(xiàng)重要標(biāo)志物［14-15］。其可在人體發(fā)生炎性反應(yīng)后的6 h內(nèi)即可見升高表達(dá)，當(dāng)炎性反應(yīng)得到控制后又可迅速回落，因此對于炎性疾病具有較好的靈敏度，能夠?yàn)橹匕Y肺炎的診斷、病情與療效評估等提供較好指導(dǎo)。但由于hs-CRP對于各種原因?qū)е碌难仔苑磻?yīng)均有靈敏度良好的反應(yīng)，因此其特異性相對較差。IL-6主要由免疫細(xì)胞合成，在炎性反應(yīng)、免疫應(yīng)答等過程中均發(fā)揮重要作用［16］。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)后，IL-6可出現(xiàn)異常升高表達(dá)，其升高的幅度與炎性反應(yīng)的程度呈正比，因此其在重癥肺炎的病情評估方面具有重要作用。TNF-α是人體重要的炎性因子，正常狀態(tài)下其對于腫瘤具有一定的拮抗作用，但當(dāng)其過度升高時則可誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞等損傷，并可導(dǎo)致急性肝壞死，其升高表達(dá)還與人體發(fā)熱癥狀相關(guān)［17-18］。重癥肺炎可導(dǎo)致患兒hs-CRP、IL-6、TNF-α表達(dá)水平異常升高，從而誘發(fā)心臟的肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等過量合成一氧化氮合成酶（NOS），促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，形成心肌損傷。同時IL-6、TNF-α還可對左室乳頭肌的收縮功能發(fā)揮抑制作用，從而干擾患兒心功能。hs-CRP、IL-6、TNF-α表達(dá)水平的異常升高還可誘導(dǎo)患兒心室重構(gòu)，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，并對患兒的血液動力學(xué)造成不良影響。CK、CK-MB、cTnT為臨床上廣泛應(yīng)用的常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物，能夠?yàn)橹匕Y肺炎患兒合并心肌損傷提供必要指導(dǎo)。NT-proBNP作為新型心肌損傷標(biāo)志物，于近年來開始逐漸在臨床廣泛應(yīng)用。

本次研究結(jié)果表明，在重癥肺炎患兒中可見血清hs-CRP、IL-6、TNF-α異常升高表達(dá)，提示重癥肺炎患兒的炎性應(yīng)激反應(yīng)程度較高，具有合并肺外并發(fā)癥、全身性炎性反應(yīng)的風(fēng)險。肺炎組患兒的CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP均可見升高表達(dá)；提示在本組重癥肺炎患兒中存在有不同程度的心肌損傷。經(jīng)相關(guān)性分析可知，患兒的血清炎性因子（hs-CRP、IL-6、TNF-α）與心肌損傷程度指標(biāo)（CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP）均具有正相關(guān)性；提示重癥肺炎患兒隨著hs-CRP、IL-6、TNF-α水平的升高，心肌損傷的程度逐漸加深。鑒于hs-CRP目前廣泛用于肺炎患兒的早期檢查當(dāng)中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)hs-CRP出現(xiàn)異常升高表達(dá)時，應(yīng)全面檢查患兒IL-6、TNF-α水平，3項(xiàng)炎性因子的升高可提示患兒存在心肌損傷的可能，此時應(yīng)給予心肌損傷標(biāo)志物的專項(xiàng)檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)并評估患兒心肌損傷情況，據(jù)此給予早期干預(yù)，能夠有效降低心肌損傷的發(fā)生風(fēng)險或減輕心肌損傷程度，對于患兒的預(yù)后具有重要的積極意義。

綜上所述，hs-CRP、IL-6、TNF-α在重癥肺炎患兒血清中可見異常升高表達(dá)，其升高水平與患兒心肌損傷程度呈正相關(guān)，因此檢測hs-CRP、IL-6、TNF-α能夠?yàn)橹匕Y肺炎的心肌損傷早期診斷、病情與療效的評估等提供量化性參考。