史圓圓 范昕

江蘇大學附屬醫(yī)院胃腸外科，鎮(zhèn)江212001

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、病死率高等臨床特點［1-2］。有研究表明，惡性腫瘤患者即使沒有出現(xiàn)靜脈血栓，常出現(xiàn)凝血功能異常，且與腫瘤的病情進展相關(guān)［3］。但目前有關(guān)凝血指標與胃癌臨床病理特征的相關(guān)研究甚少，本文擬通過檢測胃癌患者的凝血指標水平，探討各項凝血指標與胃癌臨床病理特征的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用系統(tǒng)抽樣方法隨機在江蘇大學附屬醫(yī)院胃腸外科（2016年1月至2019年12月）抽取胃癌手術(shù)患者244例，其中男177例，女67例，年齡范圍35～84歲。所有患者經(jīng)手術(shù)組織病理學確診，其中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者149例，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者95例。病理組織高分化者20例，中分化者59例，低分化者165例。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）第8版胃癌分期標準，病理分期（pTNM分期）Ⅰ～Ⅳ期患者分別為68例、56例、90例、30例。

（1）納入標準：①手術(shù)前經(jīng)影像學、病理組織學等檢查初診為胃癌的患者；②術(shù)后有完整的臨床病理資料；③遠處轉(zhuǎn)移患者均有手術(shù)或者影像學檢查依據(jù)；④凝血相關(guān)指標結(jié)果完整。（2）排除標準：①既往有血栓或血液系統(tǒng)疾病史；②近1個月內(nèi)有嚴重感染、創(chuàng)傷出血病史；③近6個月使用過抗凝或止血藥物；④有肝腎功能不全；⑤既往有其他惡性腫瘤病史。

1.2 血液檢測收集經(jīng)胃鏡活檢確診的胃癌患者手術(shù)前清晨空腹血，分別檢測外周血凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖 維 蛋 白 原（prothrombin time，F(xiàn)BG）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、血小板計數(shù)（platelets，PLTs），分析不同病理特征患者所檢凝血指標的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組之間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同pTNM分期胃癌患者凝血指標比較不同pTNM分期胃癌患者PT、D-D水平和PLTs比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），pTNM分期越高，PT、D-D水平和PLTs越高，見表1。

2.2 不同分化程度胃癌患者凝血指標比較組織分化程度不同的胃癌患者各項凝血指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2，且胃癌組織分化程度與凝血指標無相關(guān)性，見表3。

2.3 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者凝血指標比較有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者D-D水平和PLTs均高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（均P＜0.05），見表4。

表3 244例胃癌患者凝血指標與分化程度的等級相關(guān)系數(shù)

3 討 論

惡性腫瘤個體中凝血系統(tǒng)的激活是靜脈血栓栓塞和系統(tǒng)凝血障礙的關(guān)鍵起始點。腫瘤細胞本身或腫瘤相關(guān)的炎癥細胞產(chǎn)生和釋放腫瘤壞死因子、腫瘤促凝劑和組織因子，可導致凝血系統(tǒng)的級聯(lián)激活［4］。而凝血系統(tǒng)的級聯(lián)激活又進一步促進腫瘤細胞生長、侵襲和轉(zhuǎn)移，直接參與腫瘤病程進展［5］。

表1 不同病理分期胃癌患者凝血指標比較

表2 不同分化程度胃癌患者凝血指標比較

表4 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者凝血指標比較

PT主要用于評估外源性凝血系統(tǒng)，可以反映血漿凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平，其值升高提示機體存在繼發(fā)性纖溶功能增強［6］。本研究中PT水平隨pTNM分期的升高而增加，說明胃癌病理分期越高，其機體的繼發(fā)性纖溶功能越亢進。D-D是由纖溶酶的蛋白水解作用水解交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的最小降解產(chǎn)物，是繼發(fā)纖溶的特異性指標［7-8］。由于癌細胞具有較強的纖溶活性，D-D可以反映癌癥患者纖維蛋白原分解代謝水平［7］，間接反映癌細胞的活躍水平。胃癌［9］、肺癌［10］、卵巢癌［11］的患者，血漿D-D水平明顯增加。胃癌患者中D-D的升高水平與腫瘤分期、總生存率和療效有關(guān)。在晚期胃癌患者中，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者其血漿D-D水平明顯升高，尤其是出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者［12］。我們的研究表明，隨pTNM分期升高，D-D水平升高，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者D-D水平高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者。說明胃癌細胞可以活化纖溶酶原，促進纖維蛋白溶解，使胃癌患者處于纖溶亢進狀態(tài)。

血小板是參與血栓形成和發(fā)展的最小循環(huán)血細胞［13］，在癌癥進展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用?；罨难“蹇梢酝ㄟ^多種機制參與腫瘤發(fā)展：（1）活化血小板通過釋放大量的生長因子，促進癌細胞的生長和侵襲［14］；（2）血小板產(chǎn)生有血管生成活性的胸苷磷酸化酶，促進腫瘤血管生長［15］；（3）血小板可以通過粘附受體粘附于腫瘤細胞［16］，一方面使腫瘤細胞能夠用血小板覆蓋自身并逃避宿主免疫系統(tǒng)，另一方面協(xié)助腫瘤細胞粘附到血管壁，進而穿出血管壁形成轉(zhuǎn)移灶［17］。有研究表明，胃癌患者血小板升高提示著預后不良［4］。第8版胃癌pTNM分期進一步細化了淋巴結(jié)亞組。本研究中，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者PLTs高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，由此推斷PLTs對胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義。另外，我們的研究表明，各項凝血指標與胃癌患者腫瘤分化程度無明顯相關(guān)性，說明腫瘤本身的分化程度對胃癌患者相關(guān)的凝血指標無明顯影響。

綜上所述，胃癌患者聯(lián)合檢測PT、D-D和PLTs水平不僅可以了解患者的凝血功能和狀態(tài)，為胃癌患者抗凝治療提供依據(jù)，還有助于了解胃癌患者的臨床病理特征情況，對評估胃癌分期、預測胃癌臨床預后有重要意義。