梁創(chuàng)雄

（桂平市中醫(yī)醫(yī)院，廣西桂平537200）

缺血性腦卒中是中老年的常見病、多發(fā)病之一，中醫(yī)認為常由氣血紊亂導致風、火、痰、瘀、虛等引發(fā)腦脈痹阻，腦髓受損，臨證又以氣虛血瘀型最多見。目前中西醫(yī)治療均可在一定程度上緩解卒中臨床癥狀，但仍未根本改變卒中發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高及并發(fā)癥多的現(xiàn)狀。筆者以腦?？祻蜏赜命S芪治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中急性期60例，獲得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料120例氣虛血瘀型缺血性腦卒中急性期病例均為2018年1月至2020年1月桂平市中醫(yī)醫(yī)院住院患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組各60例，治療 組 男32例，女28例；年齡44～85（68.97±10.66）歲；病程1～13（3.85±1.96）天；基礎?。焊哐獕翰?1例，糖尿病13例，冠心病8例；病灶位置：基底節(jié)區(qū)32例，放射冠區(qū)4例，半卵圓區(qū)11例，額頂枕顳葉3例，丘腦4例，腦干4例，外囊1例，內囊1例；病情分級［1］：輕型16例，中型29例，重型15例。對照組男37例，女23例；年齡39～94（68.72±11.41）歲；病程1～10（3.70±1.82）天；基礎病：高血壓病36例，糖尿病11例，冠心病5例；病灶位置：基底節(jié)區(qū)29例，放射冠區(qū)2例，半卵圓區(qū)10例，額頂枕顳葉6例，小腦2例，丘腦7例，腦干3例，外囊1例；病情分級：輕型20例，中型27例，重型13例。兩組性別、年齡、病程、基礎病、病灶位置、病情分級等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［2］中缺血性腦卒中的診斷標準。病情分型按照1995年第四屆全國腦血管會議制訂的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準［1］進行評分：0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。中醫(yī)辨證參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［3］中氣虛血瘀型中風的辨證標準：面色淡白，身倦乏力，少氣懶言，面色晦滯，疼痛如刺，拒按不移，舌紫暗，脈沉澀。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準和辨證標準；②年齡39～95歲；③經(jīng)CT或MRI檢查確診為缺血性腦卒中；④病情處于急性期；⑤患者或家屬簽署重用黃芪知情同意書。

1.4 排除標準①出血性腦卒中；②短暫性腦缺血發(fā)作；③合并腦外傷、腦腫瘤；④合并嚴重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病；⑤精神異常或神智障礙；⑥同時參與其他臨床試驗。

1.5 脫落病例標準①發(fā)生嚴重不良反應或其他意外事件，不宜繼續(xù)接受治療者；②病情惡化，有可能發(fā)生危險而必須采取緊急措施者；③違背試驗方案（包括依從性差不配合治療）而影響結果判斷者；④自行退出、失訪者。

2 治療方法

2.1 對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，如生命體征監(jiān)測、脫水降顱壓、改善腦循環(huán)及腦代謝、治療合并病等對癥支持治療。

2.2 治療組在對照組治療基礎上加服腦?？祻蜏⒅赜命S芪，處方：黃芪120～240 g，當歸12 g，赤芍15 g，川芎10 g，丹參15 g，三七10 g，水蛭5 g，淫羊藿15 g，生地黃15～30 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，葛根30 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，石菖蒲10 g，生石膏30～90 g。每日1劑，水煎，頭煎取汁后馬上加水進行二煎，最后將2次煎取的藥液混在一起煎煮，濃縮取汁500 ml，分2次口服。黃芪根據(jù)患者肢體乏力程度及四診情況確定用量，起始用量30～60 g，根據(jù)患者服藥反應逐漸加量，每日加量30～60 g。黃芪加量后最常見如下情況：①內熱加重，口干口渴或者面紅明顯，加知母、天花粉、蘆根、玄參清除內熱；②耳鳴明顯，加磁石、龜板，必要時加龍骨、牡蠣滋陰潛陽；③血壓明顯升高，酌加降壓藥維持血壓穩(wěn)定。如出現(xiàn)上述3種情況經(jīng)對癥處理后患者仍難以耐受，則停止加量，而選用患者能耐受的最高黃芪劑量。隨癥加味：伴口干、口苦、眩暈者加地龍、鉤藤、石決明；伴口眼歪斜者加白附子、僵蠶、全蝎、蜈蚣；便秘者加白芍、決明子；伴言語不利者加遠志、蟬蛻；伴肢體麻痹者加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇。補腎藥依據(jù)患者腎陰陽虛損程度調整滋陰藥與補陽藥的比重。

兩組療程均為3周。

3 療效觀察

3.1 療效標準參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準及臨床療效評分標準》［1］進行神經(jīng)功能缺損程度評分、日常生活能力評分并擬定療效標準?；局斡荷窠?jīng)功能缺損程度評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進步：神經(jīng)功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進步：神經(jīng)功能缺損程度評分減少18%～45%；無效：神經(jīng)功能缺損程度評分減少＜18%或增加。

3.2 統(tǒng)計學方法采取統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，采取卡方檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采取t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

3.3.1 病例脫落情況在治療過程中治療組與對照組各脫落2例，均為合并癥冠心病加重脫落，兩組共完成病例116例，治療組與對照組各58例。

3.3.2 兩組療效比較治療組總有效率為93.10%，對照組為63.79%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

3.3.3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分和日常生活能力評分比較兩組治療后神經(jīng)功能缺損程度評分均低于治療前（P＜0.01或P＜0.05），日常生活能力評分均升高（P＜0.01）；兩組治療后組間比較，治療組神經(jīng)功能缺損程度評分降低更明顯（P＜0.01），日常生活能力評分升高更顯著（P＜0.01），見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分和日常生活能力評分比較 （分，x±s）

3.3.4 兩組不良反應情況治療組在治療過程中因黃芪用量增加出現(xiàn)口干、口渴、血壓升高、頭暈頭痛、面紅、耳鳴等，經(jīng)降低黃芪用量及對癥處理，患者不良反應均消失；對照組無明顯不良反應。療程結束時，兩組均無其它不良事件發(fā)生，復查患者肝腎功能和心肌酶、血尿常規(guī)均未見明顯異常。

4 討論

綜觀古今中醫(yī)，對氣虛血瘀型缺血性腦卒中的治療均以補氣活血、祛瘀通絡為主，經(jīng)典方藥為補陽還五湯，雖然取得了一定效果，但未能取得突破性的進展，分析原因是多方面的。首先，缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展是多種致病因素相互作用的結果，不同階段雖然表現(xiàn)為某一證型為主，但其他病因病機同樣存在，只是不占主要矛盾而已，如氣虛血瘀型亦同時存在內熱、腎虛、痰飲內停、經(jīng)絡閉塞等病因病機，補陽還五湯單純補氣活血，不兼顧其他病因病機，是療效不顯著的原因之一。另外，在應用黃芪時，每日劑量均以120 g封頂，并非常規(guī)的大規(guī)?！爸赜命S芪”，故未能取得突破性療效，論及緣由，一方面醫(yī)者未能合理有效地應用其他中藥消除“重用黃芪”的副作用，導致患者不能耐受而停藥；另一方面，醫(yī)者對重用黃芪的安全性還有顧慮，其實古今醫(yī)家均有超大劑量重用黃芪治療中風的經(jīng)驗，如清代王清任制定補陽還五湯［4］中的黃芪用量為一二兩，以后漸加至四兩，至微效時，日服兩劑，豈不是八兩，相當于現(xiàn)在的240 g；史鎖芳教授運用生、炙黃芪聯(lián)合至300 g配伍其他中藥治療長期臥床合并肺部感染、中風后遺癥，療效顯著［5］；仝小林院士應用黃芪治療痿證時常用量為100～120 g，最大用至500 g［6］。黃芪性微溫，無毒，劉陽等［7］通過對80只Wistar大鼠隨機分為高（180 g/kg）、中（90 g/kg）、低（45 g/kg）劑量組和對照組，給大鼠連續(xù)灌服黃芪煎劑90 d進行觀察，證實黃芪長期用藥對大鼠無明顯毒性，可較大劑量長期服用。

本研究創(chuàng)制腦梗康復湯并重用黃芪治療氣虛血瘀型為主的缺血性腦卒中，除重用黃芪大補元氣外，還針對并發(fā)的病因病機而兼顧應用活血、補腎、清熱、化痰利水等中藥治療，且能有效地消除“重用黃芪”的副作用。方中君藥黃芪重用大補元氣；臣藥當歸、川芎、丹參、三七、赤芍、水蛭活血祛瘀，當歸并補血；佐使藥熟地黃、女貞子、枸杞子大補腎陰并潛腎陽，防止重用黃芪引拔腎陽上升頭面，生石膏清除重用黃芪帶來的溫熱，石菖蒲開腦竅化水濕并引藥力入腦，淫羊藿、桑寄生補腎陽并引藥力入腰部，葛根通腦絡并引藥力入上肢，牛膝引腦內瘀血水濕下行從小便而出，并引藥力到下肢。現(xiàn)代藥理研究證實，黃芪具有促進腦損傷血管生成和神經(jīng)功能恢復的作用［8］，張梅等［9］研究了黃芪對腦缺血后神經(jīng)細胞凋亡相關基因表達的影響，發(fā)現(xiàn)黃芪具有促進神經(jīng)發(fā)育與再生的功能，徐敏嫦［10］研究發(fā)現(xiàn)中風患者臨床癥狀的改善程度和黃芪的使用劑量呈正相關。當歸、川芎、赤芍、丹參、三七、水蛭等能夠抑制血小板聚集，增強纖維蛋白的溶解，降低血液黏稠度，增加腦血流量，改善微循壞，具有很強的抗栓溶栓作用［11］。淫羊藿有強腎壯骨生髓的作用，具有較好的促神經(jīng)再生作用［12］。石菖蒲可明顯改善腦水腫、提高血腦屏障通透性和藥物濃度、益智，對中樞神經(jīng)有興奮及抑制雙重作用［13］。葛根具有直接擴張腦血管、增加腦血流量及保護腦神經(jīng)的作用等［14］。本研究所用腦梗康復湯補氣功效強大，力專效宏，活血通經(jīng)，抗凝溶栓，重用黃芪，能快速促進腦神經(jīng)發(fā)育與再生、偏癱肢體快速恢復功能。

本臨床觀察結果表明，治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01），神經(jīng)功能缺損程度評分、日常生活能力評分均較對照組顯著改善（P＜0.01），說明腦?？祻蜏赜命S芪治療能有效改善氣虛血瘀型缺血性腦卒中急性期患者的臨床癥狀，促進神經(jīng)功能的恢復和提高日常生活能力，療效顯著。