梁創(chuàng)雄

（桂平市中醫(yī)醫(yī)院，廣西桂平537200）

缺血性腦卒中是中老年的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，中醫(yī)認(rèn)為常由氣血紊亂導(dǎo)致風(fēng)、火、痰、瘀、虛等引發(fā)腦脈痹阻，腦髓受損，臨證又以氣虛血瘀型最多見(jiàn)。目前中西醫(yī)治療均可在一定程度上緩解卒中臨床癥狀，但仍未根本改變卒中發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多的現(xiàn)狀。筆者以腦?？祻?fù)湯重用黃芪治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中急性期60例，獲得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料120例氣虛血瘀型缺血性腦卒中急性期病例均為2018年1月至2020年1月桂平市中醫(yī)醫(yī)院住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各60例，治療 組 男32例，女28例；年齡44～85（68.97±10.66）歲；病程1～13（3.85±1.96）天；基礎(chǔ)?。焊哐獕翰?1例，糖尿病13例，冠心病8例；病灶位置：基底節(jié)區(qū)32例，放射冠區(qū)4例，半卵圓區(qū)11例，額頂枕顳葉3例，丘腦4例，腦干4例，外囊1例，內(nèi)囊1例；病情分級(jí)［1］：輕型16例，中型29例，重型15例。對(duì)照組男37例，女23例；年齡39～94（68.72±11.41）歲；病程1～10（3.70±1.82）天；基礎(chǔ)?。焊哐獕翰?6例，糖尿病11例，冠心病5例；病灶位置：基底節(jié)區(qū)29例，放射冠區(qū)2例，半卵圓區(qū)10例，額頂枕顳葉6例，小腦2例，丘腦7例，腦干3例，外囊1例；病情分級(jí)：輕型20例，中型27例，重型13例。兩組性別、年齡、病程、基礎(chǔ)病、病灶位置、病情分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［2］中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病情分型按照1995年第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議制訂的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行評(píng)分：0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。中醫(yī)辨證參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［3］中氣虛血瘀型中風(fēng)的辨證標(biāo)準(zhǔn)：面色淡白，身倦乏力，少氣懶言，面色晦滯，疼痛如刺，拒按不移，舌紫暗，脈沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡39～95歲；③經(jīng)CT或MRI檢查確診為缺血性腦卒中；④病情處于急性期；⑤患者或家屬簽署重用黃芪知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①出血性腦卒中；②短暫性腦缺血發(fā)作；③合并腦外傷、腦腫瘤；④合并嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾?。虎菥癞惓；蛏裰钦系K；⑥同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)。

1.5 脫落病例標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他意外事件，不宜繼續(xù)接受治療者；②病情惡化，有可能發(fā)生危險(xiǎn)而必須采取緊急措施者；③違背試驗(yàn)方案（包括依從性差不配合治療）而影響結(jié)果判斷者；④自行退出、失訪(fǎng)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，如生命體征監(jiān)測(cè)、脫水降顱壓、改善腦循環(huán)及腦代謝、治療合并病等對(duì)癥支持治療。

2.2 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服腦?？祻?fù)湯并重用黃芪，處方：黃芪120～240 g，當(dāng)歸12 g，赤芍15 g，川芎10 g，丹參15 g，三七10 g，水蛭5 g，淫羊藿15 g，生地黃15～30 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，葛根30 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，石菖蒲10 g，生石膏30～90 g。每日1劑，水煎，頭煎取汁后馬上加水進(jìn)行二煎，最后將2次煎取的藥液混在一起煎煮，濃縮取汁500 ml，分2次口服。黃芪根據(jù)患者肢體乏力程度及四診情況確定用量，起始用量30～60 g，根據(jù)患者服藥反應(yīng)逐漸加量，每日加量30～60 g。黃芪加量后最常見(jiàn)如下情況：①內(nèi)熱加重，口干口渴或者面紅明顯，加知母、天花粉、蘆根、玄參清除內(nèi)熱；②耳鳴明顯，加磁石、龜板，必要時(shí)加龍骨、牡蠣滋陰潛陽(yáng)；③血壓明顯升高，酌加降壓藥維持血壓穩(wěn)定。如出現(xiàn)上述3種情況經(jīng)對(duì)癥處理后患者仍難以耐受，則停止加量，而選用患者能耐受的最高黃芪劑量。隨癥加味：伴口干、口苦、眩暈者加地龍、鉤藤、石決明；伴口眼歪斜者加白附子、僵蠶、全蝎、蜈蚣；便秘者加白芍、決明子；伴言語(yǔ)不利者加遠(yuǎn)志、蟬蛻；伴肢體麻痹者加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇。補(bǔ)腎藥依據(jù)患者腎陰陽(yáng)虛損程度調(diào)整滋陰藥與補(bǔ)陽(yáng)藥的比重。

兩組療程均為3周。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［1］進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、日常生活能力評(píng)分并擬定療效標(biāo)準(zhǔn)?；局斡荷窠?jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少＜18%或增加。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采取卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采取t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

3.3.1 病例脫落情況在治療過(guò)程中治療組與對(duì)照組各脫落2例，均為合并癥冠心病加重脫落，兩組共完成病例116例，治療組與對(duì)照組各58例。

3.3.2 兩組療效比較治療組總有效率為93.10%，對(duì)照組為63.79%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 （例）

3.3.3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和日常生活能力評(píng)分比較兩組治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均低于治療前（P＜0.01或P＜0.05），日常生活能力評(píng)分均升高（P＜0.01）；兩組治療后組間比較，治療組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分降低更明顯（P＜0.01），日常生活能力評(píng)分升高更顯著（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和日常生活能力評(píng)分比較 （分，x±s）

3.3.4 兩組不良反應(yīng)情況治療組在治療過(guò)程中因黃芪用量增加出現(xiàn)口干、口渴、血壓升高、頭暈頭痛、面紅、耳鳴等，經(jīng)降低黃芪用量及對(duì)癥處理，患者不良反應(yīng)均消失；對(duì)照組無(wú)明顯不良反應(yīng)。療程結(jié)束時(shí)，兩組均無(wú)其它不良事件發(fā)生，復(fù)查患者肝腎功能和心肌酶、血尿常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。

4 討論

綜觀古今中醫(yī)，對(duì)氣虛血瘀型缺血性腦卒中的治療均以補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)為主，經(jīng)典方藥為補(bǔ)陽(yáng)還五湯，雖然取得了一定效果，但未能取得突破性的進(jìn)展，分析原因是多方面的。首先，缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展是多種致病因素相互作用的結(jié)果，不同階段雖然表現(xiàn)為某一證型為主，但其他病因病機(jī)同樣存在，只是不占主要矛盾而已，如氣虛血瘀型亦同時(shí)存在內(nèi)熱、腎虛、痰飲內(nèi)停、經(jīng)絡(luò)閉塞等病因病機(jī)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯單純補(bǔ)氣活血，不兼顧其他病因病機(jī)，是療效不顯著的原因之一。另外，在應(yīng)用黃芪時(shí)，每日劑量均以120 g封頂，并非常規(guī)的大規(guī)?！爸赜命S芪”，故未能取得突破性療效，論及緣由，一方面醫(yī)者未能合理有效地應(yīng)用其他中藥消除“重用黃芪”的副作用，導(dǎo)致患者不能耐受而停藥；另一方面，醫(yī)者對(duì)重用黃芪的安全性還有顧慮，其實(shí)古今醫(yī)家均有超大劑量重用黃芪治療中風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，如清代王清任制定補(bǔ)陽(yáng)還五湯［4］中的黃芪用量為一二兩，以后漸加至四兩，至微效時(shí)，日服兩劑，豈不是八兩，相當(dāng)于現(xiàn)在的240 g；史鎖芳教授運(yùn)用生、炙黃芪聯(lián)合至300 g配伍其他中藥治療長(zhǎng)期臥床合并肺部感染、中風(fēng)后遺癥，療效顯著［5］；仝小林院士應(yīng)用黃芪治療痿證時(shí)常用量為100～120 g，最大用至500 g［6］。黃芪性微溫，無(wú)毒，劉陽(yáng)等［7］通過(guò)對(duì)80只Wistar大鼠隨機(jī)分為高（180 g/kg）、中（90 g/kg）、低（45 g/kg）劑量組和對(duì)照組，給大鼠連續(xù)灌服黃芪煎劑90 d進(jìn)行觀察，證實(shí)黃芪長(zhǎng)期用藥對(duì)大鼠無(wú)明顯毒性，可較大劑量長(zhǎng)期服用。

本研究創(chuàng)制腦?？祻?fù)湯并重用黃芪治療氣虛血瘀型為主的缺血性腦卒中，除重用黃芪大補(bǔ)元?dú)馔?，還針對(duì)并發(fā)的病因病機(jī)而兼顧應(yīng)用活血、補(bǔ)腎、清熱、化痰利水等中藥治療，且能有效地消除“重用黃芪”的副作用。方中君藥黃芪重用大補(bǔ)元?dú)?；臣藥?dāng)歸、川芎、丹參、三七、赤芍、水蛭活血祛瘀，當(dāng)歸并補(bǔ)血；佐使藥熟地黃、女貞子、枸杞子大補(bǔ)腎陰并潛腎陽(yáng)，防止重用黃芪引拔腎陽(yáng)上升頭面，生石膏清除重用黃芪帶來(lái)的溫?zé)?，石菖蒲開(kāi)腦竅化水濕并引藥力入腦，淫羊藿、桑寄生補(bǔ)腎陽(yáng)并引藥力入腰部，葛根通腦絡(luò)并引藥力入上肢，牛膝引腦內(nèi)瘀血水濕下行從小便而出，并引藥力到下肢?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪具有促進(jìn)腦損傷血管生成和神經(jīng)功能恢復(fù)的作用［8］，張梅等［9］研究了黃芪對(duì)腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞凋亡相關(guān)基因表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)黃芪具有促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育與再生的功能，徐敏嫦［10］研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)患者臨床癥狀的改善程度和黃芪的使用劑量呈正相關(guān)。當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、三七、水蛭等能夠抑制血小板聚集，增強(qiáng)纖維蛋白的溶解，降低血液黏稠度，增加腦血流量，改善微循壞，具有很強(qiáng)的抗栓溶栓作用［11］。淫羊藿有強(qiáng)腎壯骨生髓的作用，具有較好的促神經(jīng)再生作用［12］。石菖蒲可明顯改善腦水腫、提高血腦屏障通透性和藥物濃度、益智，對(duì)中樞神經(jīng)有興奮及抑制雙重作用［13］。葛根具有直接擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量及保護(hù)腦神經(jīng)的作用等［14］。本研究所用腦梗康復(fù)湯補(bǔ)氣功效強(qiáng)大，力專(zhuān)效宏，活血通經(jīng)，抗凝溶栓，重用黃芪，能快速促進(jìn)腦神經(jīng)發(fā)育與再生、偏癱肢體快速恢復(fù)功能。

本臨床觀察結(jié)果表明，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、日常生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善（P＜0.01），說(shuō)明腦?？祻?fù)湯重用黃芪治療能有效改善氣虛血瘀型缺血性腦卒中急性期患者的臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和提高日常生活能力，療效顯著。