曲 笛

（沈陽市兒童醫(yī)院康復科，沈陽 110031）

缺血缺氧性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy,HIE）是小兒常見的神經(jīng)疾病，90%由于圍生期窒息所致，在多種腦損傷因素下，缺血缺氧引起廣泛的神經(jīng)元損傷，可導致永久性的言語、智力及肢體功能障礙[1]，嚴重時可致殘。目前我國產(chǎn)科生育技術(shù)不斷發(fā)展，HIE 得到有效的控制，但仍有一部分患兒深受其害，難以正常生活。臨床上尚缺少特效的治療藥物[2]，目前西醫(yī)是HIE 治療的首選，可通過改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、擴張血管及康復訓練等手段，改善受損的神經(jīng)功能，但效果欠佳。近年來隨著治療方案的多元化，中醫(yī)學成為小兒HIE 的重要補充治療方式。中醫(yī)理論認為腦為元神之府，人周身經(jīng)脈皆上注于腦，說明腦與神志、精神、意志思維密切相關(guān)[3]，現(xiàn)代中醫(yī)經(jīng)長期的歸納總結(jié)，認為針刺“智七針”有醒腦開竅之功，可提髙HIE 患兒的智力和大腦發(fā)育。HIE 患兒多先天稟賦不足，五臟皆虧，“胎弱者，稟受于氣之不足也”，五臟以腎為根，故從補腎培元來論治[4]。六味地黃湯作為補腎益精的經(jīng)典方劑，本為小兒而設(shè)，歷來被醫(yī)家所推崇，以補為主，有補腎填精之功。我院采用智七針聯(lián)合六味地黃湯治療HIE 患兒，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在醫(yī)學倫理委員會審核下，將我院共計86例缺血缺氧性腦病患兒作為觀察對象，經(jīng)過綜合檢查，符合《兒科學》中HIE 患兒的診斷，患兒家屬表示充分理解，并簽字同意。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各43例。對照組，男20例，女23例，胎齡在（3.68±1.75）歲，體質(zhì)量（21.05±4.63）kg，病變程度：輕度12例，中度17例，重度14例；觀察組，男18例，女25例，胎齡在（3.73±1.82）歲，體質(zhì)量（20.76±4.31）kg，病變程度：輕度14例，中度16例，重度14例。2 組患兒性別、胎齡、體質(zhì)量和病變程度比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。排除癡呆、癲癇及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；有先天遺傳代謝性疾病者；有皮膚破潰、感染，或不配合治療者。

1.2 治療方法 2 組患兒均已明確診斷，行常規(guī)入院檢查，制定相關(guān)的治療方案，苯巴比妥鈉控制驚厥，甘露醇控制顱壓，有低氧血癥者必要時輔助人工呼吸，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦微循環(huán)及神經(jīng)保護劑治療。對照組采用現(xiàn)代康復訓練治療，在專業(yè)的康復醫(yī)師指導下，選擇Bobath 五項手法、Ⅴojta 誘導法及言語訓練進行指導，循序漸進，每日1 次，每次30～40 min。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用智七針聯(lián)合六味地黃湯治療，智七針選穴：神庭、本神、四神聰，操作手法：首先用手指揣穴，皮膚常規(guī)消毒，將1.0 寸毫針緩慢刺入，行針10 秒，留針20 min，每日1 次；六味地黃湯組方：熟地黃25 g，山茱萸20 g，山藥20 g，牡丹皮12 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，隨證加減，每日1 劑，分早晚服用，由我院藥劑科代煎。2 組持續(xù)治療8 周為一療程，期間停用一切其他非相關(guān)藥物，觀察患兒的病情變化。

1.3 療效評價 記錄患兒各項神經(jīng)缺損癥狀的改變，治療前、治療2 周、治療4 周和治療8 周評估患兒的粗大運動功能評定量表（GMFM），可分為5 個功能區(qū)，共計88 項，采用1～4 分進行綜合評價?；局斡夯純焊黜椛窠?jīng)缺損癥狀基本消失，GMFM 評分上升≥95%；顯效：患兒各項神經(jīng)缺損癥狀較之前明顯好轉(zhuǎn)，GMFM 評分上升75%～95%；有效：患兒各項神經(jīng)缺損癥狀不同程度好轉(zhuǎn)，GMFM 評分上升50%～75%；無效：患兒各項神經(jīng)缺損癥狀未太大變化，GMFM 評分上升＜50%。

1.4 實驗室觀察指標 治療前后分別采集患兒的空腹肘靜脈血標本，共計2 管，一管經(jīng)離心、分離等常規(guī)處理后，取合適的樣本量，應(yīng)用酶聯(lián)免疫檢測方法（Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）測定血清炎癥因子指標，包括白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，ELISA 試劑盒由南京建成生物科技研究所提供。一管經(jīng)肝素抗凝處理，取血漿樣本量，采用全自動血液流變儀測定血漿全血黏度（高切、低切）、血漿黏度，參照試劑盒和儀器操作標準。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件分析，GMFM量表、炎癥因子和血液流變學等采用均數(shù)±標準差，2 組間比較采用t檢驗，不同時間比較采用方差分析；臨床療效采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價 表1 可見，對照組總有效率74.42%低于觀察組的90.70%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 GMFM 量表 與治療前比，2 組治療2 周、治療4 周、治療8 周GMFM 量表評分升高；與對照組比，觀察組治療2 周、治療4 周、治療8 周GMFM 量表評分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2 組患兒療效評價（n=43） 例

2.3 血清炎癥因子 與治療前比，2 組治療8 周血清IL-6、TNF-α 水平降低；與對照組比，觀察組治療8 周血清IL-6、TNF-α 水平較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 血液流變學 與治療前比較，2 組治療8 周高切全血黏度、低切全血黏度和血漿黏度降低；與對照組比較，觀察組治療8 周高切全血黏度、低切全血黏度和血漿黏度較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 2 組患兒不同時間點GMFM 量表比較（n=43）

表3 2 組患兒治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較（n=43）

表4 2 組患兒治療前后全血黏度、全血黏度比較（n=43） （mPa·s）

3 討論

腦是對血氧最敏感的器官，需要大量氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的不斷供給，一旦腦血流停止，腦細胞會在短時間內(nèi)凋亡，發(fā)生不可逆性損傷。缺血缺氧性腦病中最常見的是小兒HIE[5]，發(fā)病率約占新生兒疾病的前3 位，已成為一類危害嚴重的兒科疾病。與成年人不同，小兒處于腦組織生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，腦血管自主調(diào)節(jié)能力弱，一旦有缺血缺氧性損害，腦組織代謝異常和神經(jīng)細胞凋亡、壞死更為明顯，引起嚴重的神經(jīng)后遺癥，明顯增加了致殘率[6]。目前HIE 的診斷及治療仍是兒科研究的重點，HIE 的發(fā)病機理十分復雜，與腦血流改變、腦細胞能量代謝改變（炎癥介質(zhì)、Ca2+內(nèi)流、氧自由基、神經(jīng)毒性）多種機制有關(guān)[7]，難以找到特效的治愈方法。有學者根據(jù)腦組織保護、神經(jīng)修復及行為發(fā)育、氧自由基抑制的治療原則，早期應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、氧自由基抑制劑、改善微循環(huán)來阻止缺氧這一病理過程，現(xiàn)代康復手段對提高HIE 患兒姿勢異常及肢體障礙有很好的作用[8]。近年來中醫(yī)治療HIE 的文獻報道逐漸増多，并取得了較好的療效[9]，因此有學者倡導開展中西醫(yī)結(jié)合治療方案，以進一步提高總體療效。

中醫(yī)古籍中對HIE 并無病名記載，在長期實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，體現(xiàn)出中醫(yī)的優(yōu)越性[10]。根據(jù)HIE 患兒的病變特點，與“五遲”“五軟”范疇相符，其病位在腦，中醫(yī)學將腦歸于奇恒之腑，《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，明確指出了腦是先天之精所化生，稟受于先天，受后天之腎精及水谷精微不斷充養(yǎng)。近年來腦與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系引起人們的關(guān)注[11]，督脈統(tǒng)率一身之陽氣，“入屬于腦，上癲”；膀胱足太陽之脈，“起于目內(nèi)眥，上額，交巔”；膽足少陽之脈，“起于目銳眥，上抵頭角”。“智七針”是目前神經(jīng)疾病中應(yīng)用較多的針刺組穴[12]，主治神志缺失和智力障礙性疾病，前后神聰、神庭穴歸屬督脈，本神穴歸屬膽經(jīng)，左右本神穴位于膀胱經(jīng)周圍，諸穴相伍有著益神智、醒腦開竅之功。中醫(yī)學理論認為腎主骨生髓，腦為髓海，由腎精所化，故腎與腦密切相關(guān)[13]，小兒先天稟賦不足或后天肝腎虧虛，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，而發(fā)為“五遲”“五軟”。因根據(jù)以上病機特點，“小兒稟受腎氣不足，而有五遲五軟”，腎者，五臟之根本，治病必求于本，故以補腎益精為主。六味地黃丸是補腎益精的經(jīng)典方劑[14]，方中熟地黃、山茱萸、山藥為“三補”，茯苓、澤瀉、牡丹皮為“三消”，補中有瀉，以補為主，正適用于HIE 患兒的病機特點。

HIE 患兒的病變機制中，血液流變學的改變可能參與小兒神經(jīng)損傷的過程，表現(xiàn)為腦血流緩慢，血流量減少，血液呈高黏度狀態(tài)[15]。另外腦缺血缺氧、內(nèi)環(huán)境失衡及應(yīng)激性反應(yīng)均進一步提高血液黏度，紅細胞聚集性增強，血小管收縮嚴重，加重血液微循環(huán)障礙。因此可通過改善血液流變學，成為HIE 患兒治療的重要思路。本次以血液流變學作為觀察指標，發(fā)現(xiàn)與對照組比較，觀察組治療8 周高切全血黏度、低切全血黏度和血漿黏度較低，說明智七針聯(lián)合六味地黃湯對HIE 患兒血液流變學的改善更明顯。另外炎癥因子與HIE 患兒的腦損傷密切相關(guān)[16]，傳統(tǒng)炎癥指標如IL-6、TNF-α 等，在機體應(yīng)激反應(yīng)下可呈升高狀態(tài)。本次研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組治療8 周血清IL-6、TNF-α 水平較低，說明智七針聯(lián)合六味地黃湯可以降低HIE 患兒炎癥狀態(tài)。在臨床療效上，對照組總有效率74.42%低于觀察組的90.70%，與對照組比較，觀察組患者治療2 周、治療4 周、治療8 周GMFM 量表評分較高，進一步證實了智七針聯(lián)合六味地黃湯對缺血缺氧性腦病患兒的療效顯著，有助于提高HIE 患兒的運動功能。