文/黃月坤，易銀香，彭旭

品管圈活動(dòng)是指同一工作現(xiàn)場(chǎng)人員自動(dòng)自發(fā)進(jìn)行品質(zhì)管理所形成的小組，在自我啟發(fā)，相互啟發(fā)的原則下，利用統(tǒng)計(jì)工具，以全員參加形式進(jìn)行不斷維護(hù)和改善自己的工作現(xiàn)狀的活動(dòng)[1]。塵肺病作為我國(guó)最嚴(yán)重的職業(yè)病，其發(fā)病率占到職業(yè)病的80%以上，累及消化心血管系統(tǒng)，重癥可危及生命。雖然塵肺病目前的醫(yī)療水平仍無(wú)法治愈，但肺纖維化進(jìn)展是可控的。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是指通過(guò)與鼻罩或口鼻罩相連提供有效機(jī)械通氣的方法，作為一種輔助治療的手段在塵肺病患者中應(yīng)用廣泛，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可以有效減輕患者呼吸困難癥狀，增加氧合，緩解呼吸肌疲勞，提高活動(dòng)耐力[2]。但在日常的護(hù)理管理工作中，發(fā)現(xiàn)有些塵肺患者因?yàn)楦鞣N因素，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)依從性低。為了提高塵肺患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性，在住院期間能得到更高的治療效果，我科從2019年4-6月開(kāi)展為期3個(gè)月的品管圈活動(dòng)，運(yùn)用品管圈活動(dòng)的PDCA模式進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年4月到6月在廣西職業(yè)病防治研究院塵肺病科二病區(qū)住院使用過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療的塵肺病患者。應(yīng)用PDCA模式提高無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用的依從性。

1.2 方法

（1）組圈：護(hù)理人員自愿報(bào)名，總共圈員5人，年齡25-33歲，均為本科學(xué)歷，中級(jí)職稱1人，初級(jí)職稱4人。（2）品管圈活動(dòng)：①主題擬定：由圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法每人提出一到兩個(gè)科室日常臨床護(hù)理工作中急需解決的問(wèn)題，通過(guò)打分投票，選出提高塵肺患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用的依從性作為本次活動(dòng)的主題。選題理由：a.塵肺患者自身對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的作用了解缺乏；b.塵肺患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，更偏向于傳統(tǒng)的藥物治療；c.護(hù)理人員知識(shí)缺乏，培訓(xùn)欠缺，導(dǎo)致對(duì)患者宣教不到位;d.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)自身的因素；e.未能發(fā)揮無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療的最大作用。②活動(dòng)計(jì)劃擬定：按照品管圈的十大步驟時(shí)間順序，擬定活動(dòng)內(nèi)容并畫(huà)出甘特圖。③現(xiàn)狀調(diào)查：制作調(diào)查問(wèn)卷表，登記每天醫(yī)囑下達(dá)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者姓名，年齡，文化水平，使用時(shí)間，每次使用的主觀感受，記錄異常并進(jìn)行問(wèn)題總結(jié)。4月1號(hào)到5月1號(hào)4周醫(yī)囑下達(dá)的可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者為232例次，在治療過(guò)程中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的有35例次（26.62%），因?yàn)樽o(hù)士宣教不到位放棄或停止使用的30例次（23.8%），無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)配套設(shè)施因素的有27例次（20.77%），患者自我管理能力低19例次（14.62%），護(hù)士培訓(xùn)力度不足12例次（9.23%），患者主觀能動(dòng)性低7例次（5.38%），見(jiàn)表1。分析原因有以上六點(diǎn)，但是根據(jù)80/20法則，前四點(diǎn)原則為本次活動(dòng)的重點(diǎn)。（3）設(shè)定目標(biāo)：目標(biāo)值=現(xiàn)況值＋改善值（現(xiàn)況值×能力值=43.96%＋(43.96%×85.39%×86.6%)=76.47%。（4）查找原因：確定計(jì)劃的可行性，我們對(duì)影響塵肺患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療依從性的80%左右的原因進(jìn)行了魚(yú)骨圖的分析，確定特征要因：有人機(jī)對(duì)抗要因：護(hù)士模式/參數(shù)設(shè)定不當(dāng)，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，違規(guī)操作，管路連接不良，缺乏動(dòng)態(tài)觀察；患者首次使用耐受性差，缺乏配合技巧，憋氣，分泌物排出不暢，體位不舒適；鼻面罩型號(hào)不合適，漏氣量大，潮氣量不足。護(hù)士宣教不到位的要因：護(hù)士?？浦R(shí)不熟悉；理論知識(shí)不扎實(shí)；缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)；責(zé)任心不強(qiáng)，工作繁忙，有應(yīng)付了事心理；缺乏臨床實(shí)踐和觀察能力，工作量大，缺乏時(shí)間，人員不固定，未能及時(shí)和患者及家屬溝通，未能及時(shí)關(guān)注每一個(gè)上機(jī)患者的治療情況；指導(dǎo)方式單一，缺乏個(gè)性化指導(dǎo)；患者方面文化水平差異，理解和接受能力有限，方言眾多，溝通障礙?；颊?/p>

自我管理能力低的要因是：疾病本身無(wú)法自愈，家庭及社會(huì)支持弱，經(jīng)濟(jì)條件差，缺乏對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療塵肺的了解，傳統(tǒng)觀念更偏向于藥物治療。護(hù)士培訓(xùn)力度不足的要因：缺乏相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)及標(biāo)準(zhǔn)的技能考核，主動(dòng)自覺(jué)學(xué)習(xí)能力低。（5）真因驗(yàn)證：根據(jù)以上的要因，我們科又針對(duì)各要因進(jìn)行了真因查驗(yàn)。一周內(nèi)查檢表上，根據(jù)80/20法則，潮氣量不足20例次（23.80%），護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)20例次（23.80%），患者首次使用耐受能力差18例次（21.40%），培訓(xùn)不足14例次（16.70%）是導(dǎo)致依從性低發(fā)生的真因。（6）對(duì)策擬定：找出真因后，圈員們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法討論對(duì)策方案，根據(jù)對(duì)策的可行性和效應(yīng)性進(jìn)行投票選定，見(jiàn)表2。（7）效果確認(rèn)：5月8號(hào)到6月7號(hào)4周的對(duì)策實(shí)施，在查檢表上顯示塵肺患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用的依從性明顯提高：在治療過(guò)程中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的有12例次（30.00%），因?yàn)樽o(hù)士宣教不到位放棄或停止使用的8例次（20.00%），無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)配套設(shè)施因素的有7例次（17.50%），患者自我管理能力低6例次（15.00%），護(hù)士培訓(xùn)力度不足4例次（10.00%），患者主觀能動(dòng)性低3例次（7.50%）。

2 結(jié)果

目標(biāo)達(dá)成率=（改善后—改善前）÷（目標(biāo)值—改善前）×100%=（82.76-43.96）÷（76.47-43.96）×100%=119.34%。

進(jìn)步率=（改善后-改善前）÷改善前×100% =（82.76%-43.96%）÷43.96%×100%=88.26%。

3 討論

品管圈活動(dòng)由日本石川馨博士創(chuàng)立以來(lái)已經(jīng)應(yīng)用于社會(huì)各個(gè)管理領(lǐng)域中，其提高產(chǎn)品的質(zhì)量以及工作效率的核心理念得到了社會(huì)企業(yè)管理層的廣泛認(rèn)同[3]。從2014年品管圈活動(dòng)開(kāi)始應(yīng)用于我們醫(yī)院護(hù)理管理工作中，這幾年來(lái)效果突出。不僅可以提高護(hù)士在日常臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，也可以幫助解決患者護(hù)理中出現(xiàn)的問(wèn)題，從而提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。從病人角度來(lái)講，提高了病人的遵醫(yī)行為和治療效果; 從護(hù)理團(tuán)隊(duì)角度來(lái)講，能夠提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，增加了團(tuán)隊(duì)的凝聚力;從護(hù)士個(gè)人角度來(lái)講，能夠充分發(fā)揮每個(gè)人的潛能，提高創(chuàng)造力及主動(dòng)解決問(wèn)題的能力，創(chuàng)造愉快的工作環(huán)境。

品管圈活動(dòng)可以使護(hù)患關(guān)系更加和諧，也可以提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。本次品管圈活動(dòng)的實(shí)施，提高了護(hù)士主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高了護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行更為專業(yè)化、個(gè)性化健康宣教，增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為。此次活動(dòng)效果得到了患者及家屬的認(rèn)同，密切了護(hù)患的關(guān)系，更有利于國(guó)家塵肺病的防控工作的進(jìn)行。

品管圈活動(dòng)使圈員的綜合素質(zhì)得到提高，在圈活動(dòng)中圈員享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)。在主題圈會(huì)上，圈員們能采用頭腦風(fēng)暴法，在輕松愉快的環(huán)境下暢所欲言，觀察能力、思考能力和創(chuàng)造能力都得到了激發(fā)。在運(yùn)用 PDCA 循環(huán)提高塵肺患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用的依從性過(guò)程中，護(hù)士起主導(dǎo)作用，在管理過(guò)程中根據(jù)檢查的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，把成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足作為下一循環(huán)的動(dòng)力和改進(jìn)依據(jù)，進(jìn)一步完善無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)考核，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)流程標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有積極推動(dòng)作用。見(jiàn)表1，表2，表3。

表1 改善前影響塵肺患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)低依從性原因分析（%）

表2 塵肺患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)低依從性的要因分析及對(duì)策方案

表3 改善后影響塵肺患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)低依從性原因分析（%）