周雁，謝璋慶，林辰，陸振

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院田陽(yáng)院區(qū)，廣西百色533699）

痛癥是指由各種疼痛引起的病癥，主要包括身體各部位的疼痛，如頭痛、胸痛、臂痛、腹痛、腿部攣痛、腳后跟疼痛等，以及由內(nèi)到外的疼痛，如胃痛，肺悶脹痛等［1］。本病臨床上有反復(fù)發(fā)作和緩慢進(jìn)展的特點(diǎn)。痛癥在壯醫(yī)中稱為“尹”，是由于機(jī)體虛弱，感受毒邪使三道阻滯、龍路和火路不通，導(dǎo)致人體氣血失去平衡而產(chǎn)生疼痛的一種病癥［2］。壯醫(yī)針刺是在壯醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過(guò)針刺刺激人體體表的特定穴位或反應(yīng)點(diǎn)，調(diào)整臟腑、骨肉、噓勒的功能，暢通三道兩路，促使機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡及天地人三氣同步，從而達(dá)到人體康復(fù)的一種外治療法，具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、綠色、安全、無(wú)毒副作用等優(yōu)勢(shì)［3］。

目前關(guān)于壯醫(yī)針刺治療各種疾病及其引起的痛癥已有一定的研究，但對(duì)于壯醫(yī)針刺治療痛癥的療效和安全性研究的樣本量較小，且尚無(wú)明確的結(jié)論和證據(jù)。因此，本研究旨在對(duì)已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)壯醫(yī)針刺治療痛癥的臨床療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普（VIP）、Cochrane Library、PubMed、Springer Link、Embase、Web of Science、Wiley Online Library等數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表中文/英文公開(kāi)發(fā)表的壯醫(yī)針刺治療痛癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。中文檢索詞為“壯醫(yī)針刺”“疼痛/痛癥/痛/尹（壯醫(yī)病名）”“隨機(jī)”；英文檢索詞為“zhuang medicineacupuncture/acupuncture therapy of zhuang medicine/zhuang medicine”“ache/pain”“random”。計(jì)算機(jī)檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2021年1月24日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②納入對(duì)象類型：年齡、性別、病種等不限，任何含有疼痛癥狀的患者。③對(duì)照組采用除壯醫(yī)針刺以外的其他療法，試驗(yàn)組僅采用壯醫(yī)針刺作為干預(yù)措施。④結(jié)局指標(biāo)為對(duì)痛癥患者治療的有效性和對(duì)疼痛嚴(yán)重程度的影響。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①會(huì)議論文、碩士論文、綜述及系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表；③研究設(shè)計(jì)不合理；④原始研究數(shù)據(jù)粗糙，難以進(jìn)行二次合并、轉(zhuǎn)換和使用；⑤未明確對(duì)痛癥干預(yù)的試驗(yàn)；⑥壯醫(yī)針刺作為輔助療法。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane Handbook 6.1中偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，判斷分為低風(fēng)險(xiǎn)、一些擔(dān)憂、高風(fēng)險(xiǎn)［4］。由2名研究者獨(dú)立完成，將各自文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)分為A、B、C三級(jí)，若無(wú)法決定時(shí)由第3名研究者評(píng)價(jià)協(xié)商一致。

1.5 資料提取由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行全文閱讀后進(jìn)行提取資料并制作文獻(xiàn)特征表，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象樣本量、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、測(cè)評(píng)指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具、評(píng)價(jià)時(shí)間等。并將納入研究的文獻(xiàn)統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈、顯效、有效、臨床控制等均視為有效（有效=痊愈+顯效+有效+臨床控制）。如遇分歧，通過(guò)討論或由第3位研究者分析決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man 5.4進(jìn)行Meta分析，并制作森林圖。總有效率用比值比（odds ratio，OR）進(jìn)行合并，疼痛嚴(yán)重程度用加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為治療效應(yīng)，用Q檢驗(yàn)和I2值來(lái)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。①當(dāng)P＞0.10，I2＜50%，異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型；②當(dāng)50%＜I2≤75%，異質(zhì)性較大采用校正后的隨機(jī)效應(yīng)模型；③當(dāng)I2＞75%提示為異質(zhì)性高，分析其異質(zhì)性來(lái)源，若無(wú)臨床或方法學(xué)異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，則不進(jìn)行合并，只對(duì)其進(jìn)行描述性的定性分析。當(dāng)納入文獻(xiàn)≥10篇時(shí)，繪制倒漏斗圖分析其是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果和納入文獻(xiàn)的基本特征共納入4篇RCTs，納入研究對(duì)象共412例，其中試驗(yàn)組212例，對(duì)照組200例。納入的文獻(xiàn)兩組基線相似，具有可比性。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，各文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的4篇文獻(xiàn)均提到了隨機(jī)，只有1篇提及采用隨機(jī)分配表的方法［7］，評(píng)為B級(jí)，其余研究均未提及具體分配方式，評(píng)為C級(jí)。納入的研究均未提及分配隱藏方案、盲法等；病例均無(wú)失訪或退出等情況；納入的研究均不存在選擇報(bào)告問(wèn)題，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整（見(jiàn)圖2、圖3）。文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比例圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果總結(jié)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 壯醫(yī)針刺治療痛癥療效的Meta分析結(jié)果對(duì)納入的4篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果：P=0.64，I2=0%，表明各研究間異質(zhì)性小，可認(rèn)為具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，壯醫(yī)針刺組治療痛癥總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=7.96，95%CI（3.86，16.43），P＜0.01］。見(jiàn)圖4。

圖4 壯醫(yī)針刺治療痛癥療效的Meta分析

2.3.2 壯醫(yī)針刺對(duì)疼痛嚴(yán)重程度影響的Meta分析結(jié)果納入的研究中，有2篇［5，7］研究采用相同的觀察指標(biāo)VAS評(píng)分，壯醫(yī)針刺組122例，對(duì)照組120例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.95，I2=0%，表明各研究間異質(zhì)性小，可認(rèn)為具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示壯醫(yī)針刺組疼痛嚴(yán)重程度下降優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-1.00，95%CI（-1.57，-0.43），P＜0.01］。見(jiàn)圖5。

圖5 壯醫(yī)針刺對(duì)疼痛嚴(yán)重程度影響的Meta分析

2.4 安全性評(píng)價(jià)納入的研究中，有3篇［5，7-8］報(bào)道了未出現(xiàn)不良反應(yīng)，剩余1篇未報(bào)道是否有不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.5 敏感性分析對(duì)納入的研究分別進(jìn)行逐篇剔除、改用隨機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性檢驗(yàn)均未明顯改變，說(shuō)明本結(jié)果較為穩(wěn)健可靠。

3 討論

壯醫(yī)針刺療法的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，存在至今至少已有2 500年，是壯族人民在長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)過(guò)程中形成并發(fā)展起來(lái)一種獨(dú)特的外治方法［9］。壯醫(yī)認(rèn)為其具有調(diào)理氣血、調(diào)理臟腑功能、解毒補(bǔ)虛、調(diào)和陰陽(yáng)、散結(jié)消腫、提高人體自愈力、協(xié)調(diào)三氣同步、通調(diào)“三道兩路”的功效［3］。其獨(dú)具的通調(diào)三道（谷道、水道、氣道）兩路（龍路、火路）的作用，目前在各種內(nèi)外科疾病及其引起的痛癥中應(yīng)用廣泛且具有很好的療效［10］。陳曉麗等［11］的研究表明，壯醫(yī)針刺適應(yīng)證的范圍包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚科等多種疾病引起的痛癥。痛癥多由外感內(nèi)傷多種因素所致三道氣機(jī)失調(diào)或兩路阻滯不通、氣血運(yùn)行失調(diào)而引發(fā)，治療上運(yùn)用壯醫(yī)“以痛為腧”“以灶為穴”的選穴針刺原則，調(diào)氣止痛、通道養(yǎng)路，從而達(dá)到止痛的功效［12-13］。

已有研究表明，壯醫(yī)針刺的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于西藥，且具有更安全、無(wú)毒副作用和療效確切的優(yōu)勢(shì)［5］。如今對(duì)巧尹（頭痛）、胴尹（胃脘痛）、經(jīng)尹（痛經(jīng)）、核尹（腰痛）、發(fā)旺（關(guān)節(jié)痛）和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等不同痛癥已有規(guī)范的壯醫(yī)針刺診療方案，且療效可觀，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)［3］。目前關(guān)于壯醫(yī)針刺治療痛癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，但已是目前能檢索到的較佳數(shù)據(jù)。結(jié)合上述Meta分析結(jié)果，本研究結(jié)果顯示：壯醫(yī)針刺治療痛癥有效率高，并能減輕疼痛的嚴(yán)重程度。

本研究存在的局限性：①由于本研究納入文獻(xiàn)中的干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間和評(píng)價(jià)時(shí)間不一，無(wú)法分析不同干預(yù)時(shí)間和長(zhǎng)期隨訪效果，壯醫(yī)針刺的遠(yuǎn)期療效尚不明確；②由于相關(guān)的臨床試驗(yàn)較少，未能對(duì)某一疾病產(chǎn)生的痛癥進(jìn)行分析，因此本研究Meta分析結(jié)果的特異性不高；③因納入的研究數(shù)量＜10，未評(píng)估發(fā)表偏倚，不能排除發(fā)表偏倚的存在。

綜上所述，壯醫(yī)針刺治療痛癥有一定優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)單、安全性高、副作用小，值得推廣使用。國(guó)內(nèi)研究者應(yīng)更加注重方法學(xué)的研究報(bào)道，確保研究方案的規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)，提高研究質(zhì)量。本研究結(jié)果需開(kāi)展多中心、大樣本、嚴(yán)格遵循循證原則的RCT和臨床機(jī)制研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。