劉醫(yī)鳴，何勇

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂276000）

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)是針對(duì)終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的一種安全、有效的治療方案，但是手術(shù)中、術(shù)后的大量失血，以及可能出現(xiàn)的急性貧血是臨床醫(yī)生需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。隱性失血（hidden blood loss，HBL）是指在TKA后血液擴(kuò)散到組織間隙和關(guān)節(jié)腔的失血，近年隨著對(duì)TKA術(shù)后隱性失血認(rèn)識(shí)的逐步加深，隱性失血越來(lái)越引起臨床工作者的重視。有研究表明，TKA術(shù)后可見(jiàn)失血量?jī)H占三分之一，約有三分之二的失血為HBL［1］。本文將30例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的原發(fā)性KOA患者作為研究對(duì)象，觀察當(dāng)歸補(bǔ)血湯干預(yù)對(duì)TKA術(shù)后隱性失血的效果及安全性，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月—2019年12月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院首次行單側(cè)TKA的60例患者，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成兩組，觀察組男5例，女25例；年齡64～89（69.1±3.8）歲。對(duì)照組男6例，女24例；年齡62～88（68.8±4.2）歲。兩組性別、年齡等一般資料經(jīng)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②具有TKA手術(shù)指征，首次行單側(cè)TKA的患者；③24 h補(bǔ)液量不超過(guò)2 000 ml；④患者知情同意并配合觀察。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有心、腦血管、肝、腎功能不全等重大疾患；②術(shù)前血紅蛋白（Hb）＜100 g/L；③合并血液系統(tǒng)疾??；④病例資料不完整。

1.4 治療方法兩組患者均采取全身麻醉，常規(guī)使用氣囊止血帶，均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成TKA手術(shù)，采用膝前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液100 ml，統(tǒng)一使用施樂(lè)輝公司GenesisⅡ髁間開(kāi)放式假體，術(shù)中使用高壓脈沖沖洗槍沖洗，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后參考文獻(xiàn)［3］向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射混合藥物（雞尾酒療法）。對(duì)照組術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)測(cè)，常規(guī)抗凝、抗感染等治療，常規(guī)留置引流管，引流為無(wú)負(fù)壓尿袋引流，術(shù)后24 h拔除。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服當(dāng)歸補(bǔ)血湯，方藥組成：黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，所用藥材皆由臨沂市中醫(yī)醫(yī)院藥房統(tǒng)一提供，由自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮，每日1劑，分早晚2次口服，連服7 d。

1.5 觀察指標(biāo)①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測(cè)兩組術(shù)前及術(shù)后7 d的紅細(xì)胞壓積（HCT）、Hb水平。②顯性失血量：于手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查負(fù)壓吸引器中的液體量加上紗布沾染的血液量（1塊紗布完全浸透的血液量為30 ml），減去沖洗用的生理鹽水量為術(shù)中失血量。術(shù)后可見(jiàn)失

血量為引流袋中的血量加上換藥時(shí)浸透紗布血量，兩者相加即為顯性失血量。③隱性失血量：于術(shù)后7 d按照Gross方程［1］計(jì)算HBL，隱性失血量=總失血量-顯性失血量。總失血量=術(shù)前血容量（PBV）×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT）。④術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后有無(wú)切口感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓及全身并發(fā)癥（褥瘡、胃腸道潰瘍等）等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)具有正態(tài)分布形態(tài)的數(shù)據(jù)組間采用t檢驗(yàn)，不具有正態(tài)分布形態(tài)的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后HCT、Hb水平比較兩組術(shù)前HCT、Hb水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后7 d的HCT、Hb水平高于對(duì)照組（P＜0.05），提示當(dāng)歸補(bǔ)血湯有助于TKA術(shù)后紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白水平的恢復(fù)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后HCT、Hb水平比較 （x±s）

2.2 兩組失血量比較兩組顯性失血量比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），觀察組隱性失血量少于對(duì)照組（P＜0.05），提示當(dāng)歸補(bǔ)血湯能減少TKA術(shù)后隱性失血量。見(jiàn)表2。

表2 兩組失血量比較 （ml，x±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較對(duì)照組發(fā)生2例肺部感染，1例泌尿系感染，1例下肢深靜脈血栓；觀察組發(fā)生1例肺部感染，1例泌尿系感染，1例下肢深靜脈血栓。以上并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥治療后治愈，兩組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血是臨床醫(yī)生需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，術(shù)后貧血的發(fā)生不利于患者術(shù)后功能康復(fù)，阻礙切口愈合，嚴(yán)重貧血甚至?xí)＜吧?］。老年患者由于機(jī)體代償功能下降，骨髓造血功能低下，TKA術(shù)后貧血發(fā)生率大大增高。TKA術(shù)后的隱性失血由PATTISON等［5］提出，其發(fā)現(xiàn)在全膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中嚴(yán)格控制出血量的情況下，依舊有很多患者出現(xiàn)術(shù)后失血性貧血，故推測(cè)有隱性失血的存在。HBL發(fā)生的機(jī)制現(xiàn)在還沒(méi)有統(tǒng)一的定論。MCMANUS等［6］通過(guò)放射性同位素標(biāo)記的方法，觀察到一部分血液流入關(guān)節(jié)腔和組織間隙中，這部分液體不參與體內(nèi)的血液循環(huán)，是術(shù)后貧血的發(fā)生原因；手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉會(huì)造成身體內(nèi)在環(huán)境產(chǎn)生變化，紅細(xì)胞過(guò)氧化損傷造成術(shù)后溶血進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后貧血。近年隨著氨甲環(huán)酸等止血藥物的應(yīng)用，TKA術(shù)后失血性貧血的發(fā)生率大幅降低，但臨床中仍有一部分患者出現(xiàn)術(shù)后貧血的情況。

隱性失血在中醫(yī)學(xué)中歸為“血虛”范疇，老年患者年老體衰，天癸竭，肝腎虛損，加之手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉的刺激，加劇氣血虧損之癥，血不循常道而游離脈外，故血虛氣弱，陽(yáng)氣浮越。治宜健脾養(yǎng)心，衛(wèi)外固表，補(bǔ)氣生血，方取當(dāng)歸補(bǔ)血湯。方中黃芪與當(dāng)歸用量以5∶1組成，其義有二：血虛氣弱，以致衛(wèi)氣不能固表，此時(shí)，陽(yáng)氣已浮越于外，恐一時(shí)所補(bǔ)不及，故重用黃芪，以補(bǔ)正氣而攝浮陽(yáng)，此謂其一；《靈樞·邪客》云“營(yíng)氣者，泌其津液、注之于脈，化以為血”，無(wú)形之氣化為有形之血，故重用黃芪以助氣血生化之源，滋養(yǎng)肺脾之氣，此謂其二。配以當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，兩藥相伍，一氣一血，一陰一陽(yáng)，共奏健脾養(yǎng)心、補(bǔ)氣生血之效。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸補(bǔ)血湯能夠促進(jìn)失血性血虛模型小鼠骨髓有核細(xì)胞DNA的合成，加速骨髓造血祖細(xì)胞的分裂與分化，促進(jìn)血細(xì)胞的形成，達(dá)到益氣生血的功效［7-8］。還有研究表明當(dāng)歸補(bǔ)血湯促進(jìn)骨髓有核細(xì)胞增殖的機(jī)制可能是促進(jìn)骨髓有核細(xì)胞抗凋亡基因Bcl-2和促增殖基因cmy-cmRNA的表達(dá)，從而達(dá)到治療術(shù)后貧血的效果［9］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸的造血活性因子APS可通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子的表達(dá)，促使外周血液循環(huán)更早出現(xiàn)骨髓單個(gè)核細(xì)胞（BMNC），從而修復(fù)造血功能，此外當(dāng)歸中含有的多糖還可延緩低滲狀態(tài)下紅細(xì)胞的溶血［10-11］。黃芪的活性因子黃芪甲苷通過(guò)增加超歧氧化酶-1的含量，刺激血管的生成［12］。因此，當(dāng)歸補(bǔ)血湯干預(yù)術(shù)后隱性失血取得良好效果，具有可靠的理論與實(shí)驗(yàn)研究依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，當(dāng)歸補(bǔ)血湯可有效降低TKA術(shù)后隱性失血量，且不影響TKA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而可降低術(shù)后輸血率，節(jié)省住院費(fèi)用，縮短患者住院時(shí)間，具有積極意義。但本研究尚存一些不足之處，如納入樣本量相對(duì)較小，且未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，其長(zhǎng)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。