陳繼云，楊通，朱海，邱文武，李為佳

（合浦縣人民醫(yī)院，廣西合浦536100）

腦梗死也叫缺血性卒中，是指各種原因引起腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦梗死病死率明顯下降，但是致殘率仍居高不下，腦梗死患者常遺留不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)各種沉重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代康復(fù)治療可促進(jìn)腦梗死偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量改善，但其療效見(jiàn)效慢，常影響患者的依從性及康復(fù)信心，導(dǎo)致最終效果欠滿意，故尋找更有效的康復(fù)治療方案已成為醫(yī)務(wù)者普遍關(guān)心的問(wèn)題。本研究基于現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)理療治療腦梗死偏癱患者，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年5月于廣西合浦縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦梗死偏癱患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。兩組在性別、病程、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、偏癱部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、衛(wèi)生部疾病控制司《中國(guó)腦血管病防治指南》［2］中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，損傷腦的部位為單側(cè)基底節(jié)區(qū)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70歲；③發(fā)病3個(gè)月內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，能夠配合康復(fù)治療；④單側(cè)肢體癱瘓；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心、肺等重要器官功能不全者；②合并腦腫瘤、腦出血等；③有明顯認(rèn)知障礙及失語(yǔ)者；④嚴(yán)重精神障礙者；⑤健側(cè)肢體明顯殘疾者；⑥研究期間出現(xiàn)新的癥狀影響治療。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予現(xiàn)代康復(fù)治療，即在常規(guī)內(nèi)科治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予康復(fù)理療。其中常規(guī)內(nèi)科治療予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、改善腦部血液循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、調(diào)控血壓、防治應(yīng)激性潰瘍等治療。康復(fù)護(hù)理予良肢位擺放、監(jiān)測(cè)血壓、血糖及健康宣教、保持大小便通暢［3］?？祻?fù)理療由康復(fù)治療師操作并指導(dǎo)：①中頻脈沖電治療：選用中頻電療儀（廣州一康醫(yī)療設(shè)備實(shí)業(yè)有限公司），選用功能性電刺激處方，將3對(duì)中號(hào)電極片置于患側(cè)上肢及下肢（上肢1對(duì)電極：小圓肌、肱三頭?。幌轮?對(duì)電極：股二頭肌與臀中肌，脛前肌外側(cè)與腓腸?。?，強(qiáng)度以患者感覺(jué)肌肉跳動(dòng)并能耐受為度，每天2次，每次30 min。②運(yùn)動(dòng)治療：癱瘓側(cè)肢體的被動(dòng)和/或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一般由近端大關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)順序進(jìn)行，即上肢依照由肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)再到指間關(guān)節(jié)，分別進(jìn)行伸、屈、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)；下肢按照由髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)再到趾間關(guān)節(jié)，分別進(jìn)行伸、屈、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，Bobath握手上舉訓(xùn)練及橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練常做，每次30 min，每天2次。③坐位平衡訓(xùn)練：患者直坐于治療床邊，雙側(cè)腳板平肩寬置于地板上，在軀干力控制下，通過(guò)重心（左、右、前、后）轉(zhuǎn)移進(jìn)行軀干控制能力訓(xùn)練，以強(qiáng)化平衡功能。每次30 min，每天1次。④立位平衡訓(xùn)練：開(kāi)始時(shí)由治療師在患者偏癱側(cè)給予髖、膝部的支持，患者直坐于治療床邊，雙側(cè)腳板平肩寬置于地板上，雙側(cè)上肢Bobath式握手、前伸，同時(shí)頭和軀干前傾30°，抬起臀部，站立于平衡杠旁邊，健側(cè)手緊握杠木，然后在治療師的幫助下緩慢進(jìn)行重心前、后、左、右轉(zhuǎn)移，進(jìn)行站立位下肢和軀干控制力訓(xùn)練。每次30 min，每天1次。⑤步行訓(xùn)練：在平行杠內(nèi)或者使用手杖、拐杖、步行架等進(jìn)行步行訓(xùn)練，或者獨(dú)立步行訓(xùn)練。每次30 min，每天1～2次。⑥作業(yè)療法：在治療后期患肢肌力提高后，訓(xùn)練重點(diǎn)轉(zhuǎn)為提高患者偏癱肢體特別是上肢的耐力及靈活性，加強(qiáng)日常生活能力訓(xùn)練，進(jìn)行推滾筒、控球訓(xùn)練及下跳棋等，指導(dǎo)患者進(jìn)行更衣、進(jìn)餐、如廁、入浴、刷牙、上下樓梯及使用手機(jī)等訓(xùn)練。每次30 min，每天1次。上述康復(fù)訓(xùn)練每周進(jìn)行5 d。

2.2 觀察組在對(duì)照組治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予傳統(tǒng)中醫(yī)理療。

針刺治療：患者取健側(cè)臥位，暴露患側(cè)肢體并注意保暖；取患側(cè)極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、肩髎、曲池、手三里、合谷、外關(guān)、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、三陰交、足三里、陰陵泉及風(fēng)市穴等；選穴常規(guī)消毒后，取0.25 mm×40 mm的華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司）針刺極泉（直刺0.5～0.9寸）、尺澤（屈肘120°，直刺1寸）、內(nèi)關(guān)（直刺0.5～1.0寸）、環(huán)跳（直刺0.5～1.0寸）、委中穴（直刺1寸），施提插瀉法，以針刺所在肌肉有麻脹及抽動(dòng)感為度，每穴1 min，均不留針；針刺肩髎、曲池、手三里、合谷、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、三陰交、足三里、陰陵泉及風(fēng)市穴等，直刺0.5～1.0寸，施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每天1 min，留針25 min。針刺治療隔天1次，3次/周。

中藥燙熨治療：參照《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的熱療技術(shù)［4］，布袋包裝中藥復(fù)方祛風(fēng)活血湯（生川烏10 g、防風(fēng)10 g、牛膝12 g、威靈仙10 g、花椒10 g、紅花15 g、當(dāng)歸15 g、黃芪20 g、透骨草20 g、伸筋草20 g、白芷10 g、桂枝10 g），放入鍋中加水煮開(kāi)約20～30 min，將藥袋取出，待袋溫降至50℃左右（健側(cè)能耐受），將藥袋置于患側(cè)上下肢，從近端到遠(yuǎn)端邊揉邊擦，每次25 min，1次/天，5 d/周。

兩組自治療第1天開(kāi)始連續(xù)觀察28 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 上、下肢肌張力評(píng)價(jià)兩組治療前后使用改良Ashworth肌張力量表（MAS）［5］評(píng)估上肢（患側(cè)臂旋前、屈肘肌群）、下肢（患側(cè)屈髖肌群、伸髖肌群）的肌張力。主要是通過(guò)被動(dòng)牽張肢體關(guān)節(jié)時(shí)感受到肢體阻力的程度進(jìn)行評(píng)估。每項(xiàng)評(píng)分0～5分。評(píng)分越高說(shuō)明肢體功能狀態(tài)越差、運(yùn)動(dòng)功能越低。

3.1.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分兩組治療前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）［6］評(píng)估上、下肢運(yùn)動(dòng)功能。0分：患側(cè)上下肢無(wú)運(yùn)動(dòng)及沒(méi)有反射活動(dòng)；1分：患側(cè)上下肢可引起部分反射活動(dòng)及完成部分運(yùn)動(dòng)；2分：患側(cè)上下肢體有反射活動(dòng)，能順利完成所有動(dòng)作；上肢運(yùn)動(dòng)功能總積分為66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能總積分為34分，F(xiàn)MA總積分為100分，得分越高表明肢體的運(yùn)動(dòng)功能越好。

3.1.3 日常生活能力評(píng)定兩組治療前后采用改良Barthel指數(shù)（MBI）［7］評(píng)價(jià)日常生活能力。依據(jù)患者能進(jìn)行修飾自理（5分）、洗澡自理（5分）、進(jìn)食自理（10分）、穿衣自理（10分）、控制大便自理（10分）、控制小便自理（10分）、如廁自理（10分）、上下樓梯自理（10分）、床/椅轉(zhuǎn)移（自理15分）及行走或輪椅操控自理（15分）等項(xiàng)目能力進(jìn)行評(píng)分，自理能力與評(píng)分成正相關(guān)，得分越高提示日常生活能力越強(qiáng)。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后上、下肢MAS評(píng)分比較見(jiàn)表2。

3.3.2 兩組治療前后上、下肢FMA評(píng)分比較見(jiàn)表3。

3.3.3 兩組治療前后MBI評(píng)分比較見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后上、下肢FMA評(píng)分比較 （分，x±s）

4 討論

肢體偏癱是腦梗死常見(jiàn)的癥狀和體征，對(duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的不良影響。許多研究表明，腦梗死偏癱患者通過(guò)常規(guī)內(nèi)科治療和護(hù)理以及現(xiàn)代康復(fù)治療，可恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能、促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹及僵硬、改善肌營(yíng)養(yǎng)、抑制肌肉纖維化、延緩萎縮、改善肌張力等，能在一定程度上促進(jìn)腦功能重建與神經(jīng)再生，從而幫助患側(cè)肢體肌力及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高患者生活工作能力［8］。

腦梗死是缺血性卒中的總稱，因其起病驟然，變化迅速，變證多端，恰如風(fēng)邪之“善行而數(shù)變”，故中醫(yī)學(xué)稱之為中風(fēng)?。?］。針灸治療中風(fēng)病的歷史由來(lái)已久，《靈樞·熱病》“偏枯……巨針取之”是針灸治療中風(fēng)病的最早記載［10］。綜合醫(yī)療書籍中有關(guān)針灸治療中風(fēng)病的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)治療中風(fēng)后偏癱使用頻率最高的上下肢穴位分別為曲池和足三里［11］。電針足三里和曲池可改善腦梗死大鼠神經(jīng)功能，縮小腦梗死體積，促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖、遷移［12］。有研究顯示，腦梗死偏癱患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸、康復(fù)訓(xùn)練可改善運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，與常規(guī)西醫(yī)治療相比較，療效優(yōu)勢(shì)明顯，而且傳統(tǒng)針灸與康復(fù)功能訓(xùn)練相結(jié)合的康復(fù)治療安全性較高，在臨床運(yùn)用中具有較好的實(shí)用性，對(duì)改善患者運(yùn)動(dòng)功能療效明顯，值得臨床廣泛推廣［13］。普通針刺可緩解腦梗死偏癱患者的肢體痙攣，從而改善其運(yùn)動(dòng)功能，宜早期介入，越早越好。筆者采用普通針刺治療，通過(guò)深淺感覺(jué)刺激，有助于改善局部肌肉的收縮以及血液循環(huán)，從而促進(jìn)腦梗死患側(cè)肢體功能的改善。中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)理論強(qiáng)調(diào)內(nèi)病外治［14］。中醫(yī)外治法的中藥燙熨治療可利用熱療及祛風(fēng)活血中藥，能擴(kuò)張血管，改善偏癱肢體局部血液循環(huán)，舒緩肌肉緊張，緩解疼痛，消腫，改善肌張力，提高偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能。復(fù)方祛風(fēng)活血湯中生川烏、防風(fēng)、威靈仙祛風(fēng)止痛；紅花、當(dāng)歸活血通絡(luò)；黃芪益氣健脾；花椒、桂枝溫經(jīng)散寒；透骨草、伸筋草祛除風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)；白芷消腫止痛、散寒解表；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨。全方具有舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)活血、消腫止痛、溫經(jīng)散寒及強(qiáng)筋健骨等作用。中藥燙熨治療有助于改善偏癱肢體局部肌肉收縮及血液循環(huán)，增強(qiáng)神經(jīng)感覺(jué)刺激，也可促進(jìn)腦功能重建，從而促進(jìn)腦梗死患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的提高。

基于西醫(yī)體系的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的診療方法，強(qiáng)調(diào)功能障礙的揭示、神經(jīng)-肌肉功能訓(xùn)練與改善、注重功能改善。傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)理療體系以整體觀念與辨證為原則，強(qiáng)調(diào)天人合一與陰陽(yáng)平衡［14］。本研究結(jié)果表明，現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)傳統(tǒng)理療治療腦梗死偏癱取得了更顯著的療效，值得在臨床上推廣。