許靜

（安陽市第二人民醫(yī)院，河南安陽455000）

圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血（簡稱“功血”）是臨床婦科常見疾病，發(fā)病率約為50%，會導致月經(jīng)量增多、經(jīng)期紊亂，引起貧血，治療不及時需切除子宮，嚴重影響患者生活質(zhì)量［1］。刮宮術是臨床常用治療手段，能在短時間內(nèi)減少陰道流血，控制病情發(fā)展，但術后仍有部分患者流血較多，或雖少量流血但淋漓不盡，效果不佳，臨床應積極配合藥物控制臨床出血情況的發(fā)生。術后配合短效孕激素類藥物炔諾酮能阻斷促性腺激素釋放，抑制卵巢雌激素的分泌，從而促進子宮內(nèi)膜萎縮，維持正常月經(jīng)周期［2］。中醫(yī)理論認為，圍絕經(jīng)期功血屬于“崩漏”范疇，多由于血不歸經(jīng)、脾腎氣虛、沖任失固所致，治療應采取補腎健脾、益氣固沖等措施［3］。本研究探討補腎固沖湯輔助炔諾酮應用于圍絕經(jīng)期功血刮宮術后的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年3月我院圍絕經(jīng)期功血患者104例，簡單隨機化分為2組，每組52例。其中對照組年齡47～55（51.69±1.38）歲；病程4～26（14.69±5.20）個月；孕次1～5（2.47±0.68）次；產(chǎn)次0～4（1.69±0.81）次。觀察組年齡48～55（52.08±1.41）歲；病程5～27（15.47±5.17）個月；孕次1～5（2.53±0.71）次；產(chǎn)次0～5（1.73±0.79）次。兩組年齡、病程、孕次、產(chǎn)次等資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標準西醫(yī)診斷標準：均符合《功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南（草案）》中相關診斷標準［4］；年齡45～55歲；均有不同程度子宮異常出血，且異常出血時間≥3個月經(jīng)周期，伴有經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、周期縮短等；子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm；基礎體溫單相型，超聲檢測無卵泡生長；月經(jīng)周期無孕激素升高；出凝血時間、血小板計數(shù)無異常。

中醫(yī)診斷標準：均符合脾腎兩虛證型，主癥為驟然血崩下血甚多、淋漓不絕、經(jīng)行不暢、色淡紅質(zhì)清?。淮伟Y為少氣懶言、面色蒼白、畏寒肢冷、腰酸膝軟、夜尿多尿頻、舌質(zhì)淡或胖、脈細數(shù)或沉細無力。

納入標準：均符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準；均經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準；均簽署知情同意書。

排除標準：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮惡性腫瘤等所致子宮出血；經(jīng)診斷性刮宮、影像學等手段確診為盆腔器官器質(zhì)性病變；合并血液系統(tǒng)、心肝腎功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；合并惡性腫瘤；對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法兩組均實施宮腔鏡刮宮術：給予靜脈復合全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，將擴宮棒置于宮頸口內(nèi)，保證宮頸管順利通過10號擴宮棒，采用宮腔鏡全面觀察子宮情況，并排除占位性病變，采用合適刮匙進行刮宮治療，刮宮后采用宮腔鏡觀察子宮內(nèi)膜情況。對照組在術后5 d采用炔諾酮（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021769）治療，口服，每次5 mg，每8 h 1次；連續(xù)使用3 d后減量為每12 h 1次，連續(xù)服用7 d；然后調(diào)整劑量為每次2.5 mg，每天1次維持治療。觀察組在對照組基礎上采用補腎固沖湯治療，藥物組成：黃芪20 g，黨參20 g，黃芩6 g，海螵蛸15 g，阿膠10 g，續(xù)斷10 g，生白芍15 g，茜草12 g，山茱萸30 g，熟地黃15 g，炙甘草6 g。肝郁脅痛者加香附10 g，郁金10 g；夾瘀者加益母草12 g，三七粉3 g（沖服）；氣虛下陷者加升麻6 g；脾陽虛者加炮姜10 g；腎陽虛者加杜仲10 g，淫羊藿10 g，菟絲子10 g；腎陰虛者加女貞子10 g，墨旱蓮10 g。加水600 ml，水煎取汁400 ml，分早晚2次溫服，連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標①中醫(yī)證候積分。治療前后進行中醫(yī)證候積分評定，計分方法：主癥每項0～6分，共0～24分；次癥每項0～3分，共0～21分；總分0～45分，分數(shù)越高表示癥狀越嚴重。②臨床療效。療效標準（自擬）：月經(jīng)量增多、周期紊亂等癥狀消失，中醫(yī)證候積分降低＞70%為顯效；癥狀明顯減輕，中醫(yī)證候積分降低30%～70%為有效；未達到上述標準為無效。顯效、有效計入總有效。③子宮內(nèi)膜厚度。治療前后采用超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度。④血清性激素水平。治療前后采集空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min的速度離心10 min，離心半徑為10 cm，分離得到血清，采用化學發(fā)光法測定雌二醇（E2）、孕酮（P）、泌乳激素（PRL）、促卵泡激素（FSH）水平。試劑盒購自四川邁克生物科技股份有限公司。⑤卵巢功能。治療前后進行血清采集，方法同上，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B（INHB）水平。AMH試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司，INHB試劑盒購自上海梵態(tài)生物科技有限公司。⑥不良反應發(fā)生率。統(tǒng)計治療后惡心嘔吐、失眠、肝功能異常、頭暈乏力等不良反應的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，療效、不良反應等計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度、血清性激素水平、卵巢功能等計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較觀察組總有效率為94.23%，對照組為76.92%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 ［例（%）］

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度比較治療后兩組中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度小于治療前，且觀察組小于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清性激素水平比較治療后兩組血清性激素E2、P、PRL、FSH水平低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后卵巢功能比較治療后兩組AMH、INHB水平高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較觀察組1例惡心嘔吐、1例失眠、1例頭暈乏力，不良反應發(fā)生率為5.77%（3/52），對照組2例惡心嘔吐、2例失眠、1例肝功能異常、1例頭暈乏力，不良反應發(fā)生率為11.54%（6/52），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.487，P＞0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度比較 （x±s）

表3 兩組血清性激素水平比較 （x±s）

表4 兩組卵巢功能比較 （ng/ml，x±s）

3 討論

圍絕經(jīng)期功血是由于女性隨著年齡增長，身體代謝變差，體內(nèi)循環(huán)較弱，生殖器與卵巢功能減退所致，子宮內(nèi)膜不斷增厚并脫落，引起陰道不規(guī)則出血［5］。臨床應積極采取措施改善癥狀，降低子宮內(nèi)膜厚度。

炔諾酮屬于孕激素類藥物，能阻止下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，并作用于腺垂體，降低其對促黃體釋放激素敏感性，阻斷促性腺激素的釋放，阻斷卵巢分泌雌激素，子宮內(nèi)膜由于內(nèi)源性雌激素的下降而發(fā)生萎縮，發(fā)揮快速止血目的［6］。但單用效果仍有待進一步提升，且對卵巢功能改善效果不顯著。近年來，中醫(yī)藥在婦科疾病中應用廣泛，中醫(yī)認為圍絕經(jīng)期功血病機為腎氣衰弱、沖任虛衰、運化失職、肝腎虧虛，應以固本益精、滋養(yǎng)沖任為主要治則［7］?；诖耍狙芯坎捎醚a腎固沖湯輔助西藥應用于圍絕經(jīng)期功血刮宮術后，結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對照組，觀察組中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度小于對照組（P＜0.05），與楊秀芳等［8］學者研究一致。補腎固沖湯中黃芪、黨參可健脾益氣；黃芩涼血止血，海螵蛸、茜草祛瘀止血，續(xù)斷活血止血，生白芍、阿膠可補血止血；山茱萸、熟地黃可益腎填精；炙甘草可調(diào)和諸藥。全方共奏止血補血、健脾補腎、固沖填精之效，切合圍絕經(jīng)期功血病機，故療效顯著。

圍絕經(jīng)期卵巢功能減退，機體激素水平不平衡，下丘腦-垂體反饋作用減弱，導致FSH水平升高，內(nèi)源性E2、P、PRL水平升高，引發(fā)黃體功能異?；驘o排卵，子宮內(nèi)膜增生，引發(fā)功能失調(diào)性子宮出血。本研究表明，治療后觀察組血清性激素E2、P、PRL、FSH水平低于對照組（P＜0.05），表明補腎固沖湯可通過下調(diào)性激素水平，改善機體內(nèi)分泌功能，促進月經(jīng)周期恢復。圍絕經(jīng)期功血除自身卵巢功能降低外，手術治療也會對卵巢功能具有一定影響。本研究結(jié)果表明，術后12周觀察組AMH、INHB水平高于對照組（P＜0.05）。AMH是從初級卵泡至竇卵泡期顆粒細胞分泌激素，正常月經(jīng)周期中水平穩(wěn)定，其水平降低表明卵巢儲備功能下降，屬于非周期依賴性可靠血清標志物［9］；INHB屬于轉(zhuǎn)化因子β超家族成員，可調(diào)節(jié)生殖功能，抑制FSH分泌，是預測卵巢功能的直接指標?，F(xiàn)代藥理學研究表明，補腎固沖湯中有效成分對子宮內(nèi)膜及卵巢功能具有激素樣作用，對卵巢組織形態(tài)、卵巢激素分泌、卵巢自身免疫功能具有良好作用，從而提高AMH、INHB水平，改善卵巢功能［10］。另外，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明中藥治療不會增加不良反應，安全性較高，臨床可推廣應用。本研究不足之處為隨訪時間較短，未對長期卵巢功能改善情況進行評估，臨床應適當延長研究時間。

綜上所述，補腎固沖湯輔助炔諾酮應用于圍絕經(jīng)期功血刮宮術后療效顯著，能減輕癥狀，降低子宮內(nèi)膜厚度及血清性激素水平，改善卵巢功能，安全性高。