胡新民，徐成興，喬春萍，王朝迅，張長明

（上海市浦東醫(yī)院/復旦大學附屬浦東醫(yī)院，上海201399）

慢性腎功能不全又稱慢性腎功能衰竭，是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率下降以及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的一種臨床綜合征，嚴重影響患者生活質量。腎纖維化（包括腎小球硬化和間質纖維化）是各種腎臟疾病發(fā)展到慢性腎衰竭的共同途徑［1］。筆者采用補腎活血方顆粒治療34例慢性腎功能不全患者獲得較為滿意的療效，并觀察了本方對慢性腎功能不全患者血清纖維化指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年1月至2020年5月在本院就診的慢性腎功能不全患者68例采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各34例，兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 診斷標準符合以下慢性腎臟病分期2～4期診斷標準者［2］。慢性腎臟病目前國際通用的是K/DOQI分期，分為5期，1期是指腎小球濾過率（GFR）≥90 ml/（min·1.73 m2）；2期是指GFR在60～89 ml/（min·1.73 m2）之間；3期可分為3A和3B兩個階段，3A是指GFR在45～59 ml/（min·1.73 m2）之間，3B是指GFR在30 ml～44ml/（min·1.73 m2）之間；4期是指GFR在15 ml～29 ml/（min·1.73 m2）之間；5期是指GFR小于15 ml/（min·1.73 m2）或透析。

1.3 中醫(yī)證候診斷標準納入病例均符合中醫(yī)腎虛血瘀證的辨證分型標準［3］：腰酸、腰痛，腿軟，或伴頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，失眠盜汗，畏寒，四肢不溫，面色白，體倦乏力，少氣懶言，或伴肌膚甲錯，肢體麻木，面色晦暗；舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈細澀。

1.4 納入標準①年齡14～65歲；②經(jīng)B超檢查，患者雙腎無明顯縮小，皮、髓質分界尚清；③符合慢性腎臟病分期2～4期診斷標準；④符合中醫(yī)腎虛血瘀證的辨證標準。

1.5 排除標準①腎移植者；②妊娠或哺乳期婦女；③年齡＜14歲或＞65歲者；④不能配合治療者，如精神病患者；⑤過敏體質或對治療方案用藥過敏者；⑥惡性腫瘤引起的腎臟損害者；⑦急性腎炎或急性腎盂腎炎者；⑧慢性腎衰雙腎臟明顯萎縮者；⑨先天性腎臟病引起腎功能改變者；⑩患有慢性肝病、肺間質纖維化等疾病影響纖維化指標者；○1急性腎功能衰竭，或合并有無法控制的嚴重心腦血管、血液系統(tǒng)等疾病者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組予西醫(yī)常規(guī)對癥治療，包括飲食及生活方式調(diào)節(jié)，如低鹽低脂低磷優(yōu)質低蛋白飲食以及控制血壓、糾正原發(fā)病及誘因等。

1.6.2 治療組在西醫(yī)常規(guī)對癥治療的基礎上，予補腎活血方顆粒（藥物組成：生地黃、山茱萸、山藥、山楂、雞內(nèi)金、澤蘭、赤芍、白花蛇舌草、地龍、菟絲子，廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每袋25 g；生產(chǎn)批號：粵20180103），每次1袋，每日2次，早晚開水沖服。

兩組治療均以8周為1個療程，共治療2個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)癥狀積分參照《葉任高腎臟病臨床備要》［4］將體倦乏力、腰膝酸軟、肢體麻木、腰痛、頭暈耳鳴、五心煩熱等臨床癥狀按無、輕、中、重程度分別計0、1、2、3分。

1.7.2 血清學指標及腎功能觀察兩組治療前后血清層粘連蛋白（LN）、纖維連結蛋白（FN）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Col-Ⅳ）及腎功能（Scr、BUN、Ccr）水平變化。

1.8 療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］擬定。顯效：中醫(yī)癥狀明顯改善，療效指數(shù)（N）≥80%；有效：中醫(yī)癥狀好轉，療效指數(shù)（N）≥30%，＜80%；無效：中醫(yī)癥狀無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)（N）＜30%。計算公式（尼莫地平法）：療效指數(shù)（N）=［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 24.0對本研究數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較治療組總有效率為88.2%，對照組總有效率為64.7%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較兩組治療后腰膝酸軟、頭暈耳鳴、體倦乏力、腰痛、肢體麻木、五心煩熱等癥狀均較治療前有顯著的改善（P＜0.05），且治療組與對照組治療后比較改善更顯著（P＜0.05）。提示補腎活血方顆粒在改善臨床癥狀方面作用明顯優(yōu)于對照組。見表3。

2.3 兩組治療前后血清學指標比較兩組治療后血清PC-Ⅲ、Col-Ⅳ、LN、FN水平與治療前比較均顯著降低（P＜0.05），且治療組與對照組治療后比較亦有顯著差異（P＜0.05）。提示補腎活血方顆粒能明顯降低腎功能不全患者血清PC-Ⅲ、Col-Ⅳ、LN、FN含量。見表4。

2.4 兩組治療前后腎功能比較兩組治療后腎功能較治療前均有明顯改善，患者Scr、BUN水平降低，Ccr水平升高（P＜0.05），治療組與對照組治療后比較亦有顯著差異（P＜0.05）。提示補腎活血方顆粒能有效降低Scr、BUN水平，提高Ccr水平。見表5。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （分，x±s）

表4 兩組治療前后LN、FN、PC-Ⅲ、Col-Ⅳ變化情況比較 （x±s）

表5 兩組治療前后腎功能比較 （x±s）

3 討論

慢性腎功能不全屬中醫(yī)“水腫”“癃閉”“關格”“溺毒”“腎勞”等范疇。慢性腎功能不全是多種原因導致的慢性腎臟疾病晚期的表現(xiàn)，既有正氣的虛損，又有實邪的蘊阻，可因虛致實［5］，或因實致虛［6］，虛實夾雜。其本在腎，病及五臟，五臟虛損以脾腎為著［7］，脾腎陽氣虛損，三焦氣化障礙，五谷精微化生氣血津液不足，津液輸布不利，壅滯血脈，經(jīng)久不去，則蘊積于體內(nèi)釀為濁毒，濕濁毒邪潴留，瘀血蓄積內(nèi)停，最終導致正虛邪實之證［8］，進而病變波及五臟成為難治之證。根據(jù)中醫(yī)“久病必虛”“久病必瘀”“久病入絡”的理論和本病的腎虛血瘀的病因病機，筆者認為對于慢性腎臟疾病的治療，扶正驅邪應貫徹其始終，治當以補腎、活血、通絡為法。

補腎活血方顆粒是在結合慢性腎病“腎虛血瘀”的病因病機基礎上研制而成，方中生地黃、山茱萸、山藥滋陰補腎、生精益髓，菟絲子滋補肝腎、固精縮尿，共為君藥；山楂、雞內(nèi)金既可健脾消食、活血散瘀通絡，又可防止山茱萸、生地黃滋膩礙胃，共為臣藥；澤蘭、地龍活血化瘀、祛瘀散結、攻堅通絡，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，白花蛇舌草清熱解毒、利尿消腫，共為佐使。諸藥配伍，共奏滋腎活血、祛瘀通絡之功效，切中病機要害。

本研究顯示治療組在降低患者血清BUN、Scr水平，升高Ccr水平方面作用明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示此方能顯著改善腎功能。方中生地黃、山茱萸、山藥、菟絲子具有補腎益精壯陽、固精益腎之功?，F(xiàn)代研究表明，補腎中藥具有調(diào)節(jié)人體免疫功能，抑制細胞凋亡等多靶點、綜合治療作用。有研究［9］表明腎虛時淋巴細胞轉化率、NK細胞活性、IL-1和抗體產(chǎn)生能力下降，導致免疫功能下降，而補腎中藥對免疫功能低下有顯著的糾正作用。補腎中藥可通過抑制FasL基因的轉錄，抑制T、B淋巴細胞的增殖，提高白介素-2水平，增強單核-巨噬細胞吞噬能力，從而增強細胞免疫功能［10-12］。同時，活血化瘀中藥能夠改善微循環(huán)，改善局部血流量，改變血液動力學紊亂的狀況，抑制膠原表達，避免或減輕凝血機制被激活［13-15］；并可加強腎小球免疫復合物清除，促進基底膜電荷屏障的恢復［16］。相關研究［17］表明活血化瘀中藥對體液免疫功能有一定調(diào)節(jié)作用，對不同類型的炎癥浸潤均有明顯療效，可促進腎臟病理損壞的修復和纖維蛋白的吸收。方中澤蘭、地龍、赤芍功擅活血化瘀、軟堅散結通絡，雞內(nèi)金、山楂除健脾消食外，亦能活血化瘀。以上活血化瘀藥可有效疏通被堵塞的腎小球毛細血管和腎小管周圍毛細血管，改善腎臟的血液微循環(huán)，解除腎臟缺血缺氧狀況，提高腎小球濾過率，從而起到有效保護腎功能的作用?？v觀全方，扶正祛邪并舉，通塞同用，故能有效保護腎功能。本研究亦發(fā)現(xiàn)補腎活血方顆?？捎行Ы档吐阅I功能不全患者血清PC-Ⅲ、Col-Ⅳ、LN、FN水平，同時，可明顯降低患者BUN、Scr水平，提高Ccr水平。由此，推測補腎活血方顆粒改善腎功能的機制可能與其具有抗腎臟纖維化有關，有待進一步深入研究證實。