文/農(nóng)梅芳

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）實(shí)際就是經(jīng)氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣48h后所出現(xiàn)的肺部感染情況，或者是原先便存在肺部感染，在使用呼吸機(jī)＞48h后，出現(xiàn)新的病情改變，臨床多將其劃歸為一次新的感染[1]。VAP是ICU患者發(fā)生院內(nèi)獲得性感染的常見誘因。有研究指出，VAP的綜合發(fā)病率達(dá)到了10%～72%，而病死率更是高達(dá)55～70%，且機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1d，患肺炎幾率便增加1%～3%[2]。ICU患者如果發(fā)生VAP，那么便容易出現(xiàn)脫機(jī)困難，如此一來，不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，而且嚴(yán)重者可危及其生命安全。所以，本文圍繞VAP的發(fā)生誘因，提出具體的護(hù)理措施，現(xiàn)就此探討如下。

1 誘發(fā)VAP的因素分析

1.1 吸入口咽部寄植菌及呼吸道防御機(jī)制受損

在機(jī)械通氣過程中，建立人工氣道，氣管切開或插管跨越了咽喉部這一屏障，使得呼吸道正常的防御功能被破壞，而且其導(dǎo)管自身還能夠?yàn)榧?xì)菌黏附繁殖提供便利[3]。此外，氣管插管會(huì)對(duì)聲門、會(huì)厭的關(guān)閉造成抑制，阻礙吞咽功能的協(xié)調(diào)性。在口咽部聚集的分泌物沿插管置入聲門下，不斷聚集在氣管導(dǎo)管氣囊的周圍，最終便會(huì)造成隱匿性吸入，使下呼吸道吸入與感染的幾率增加[4]。有報(bào)道[5]指出，氣管導(dǎo)管充氣套囊上堆積的分泌物是誘發(fā)誤吸的重要來源，可誘發(fā)VAP。

1.2 誤吸胃內(nèi)容物

VAP通常因已被污染的分泌物被誤吸至下呼吸道所造成，但出現(xiàn)感染原因卻不同，諸如呼吸機(jī)回路的冷凝液、人工氣道、上呼吸道等，都為吸入分泌物的重要來源[6]。有學(xué)者[7]指出，在氣管插管后，所引起的VAP，其來源主要來自兩方面，其一為胃受污染分泌物的誤吸，其二是口咽部分泌物的誤吸，即“微量誤吸”。即便選用的是帶有套囊的氣管切開導(dǎo)管，也無法做到從根本上預(yù)防誤吸的目的，低、高容量高壓氣囊的病人中，分別會(huì)有80%、15%的人會(huì)發(fā)生誤吸[8]。另有研究[9]強(qiáng)調(diào)，插入胃管后，會(huì)減弱賁門抑制胃液反流的功能，使大量胃腸定植菌以逆行方式進(jìn)入口腔，從而引發(fā)誤吸。

1.3 體位的影響

有學(xué)者[10]指出，患者行仰臥位會(huì)使下呼吸道定植以及細(xì)菌吸入的危險(xiǎn)性增加。肺的血流分布伴隨體位變化而改變，血流與氣體關(guān)系甚至氣體交換率，均會(huì)受到體位變化的影響。針對(duì)機(jī)械通氣患者而言，雖然維持著合適的氣囊內(nèi)壓，也有出現(xiàn)誤吸的可能。如果患者長(zhǎng)時(shí)間保持仰臥位狀態(tài)，氣管內(nèi)插管會(huì)對(duì)上部食管括約肌群造成壓迫，降低其防止胃內(nèi)容物逆流至食管的功能，最終會(huì)加重胃食管反流。有研究強(qiáng)調(diào)，平臥位是誘發(fā)誤吸的最主要原因，鼻飼并且行平臥的患者有著最高的發(fā)病率。

2 護(hù)理措施

2.1 ICU環(huán)境管理

嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度，對(duì)探視次數(shù)進(jìn)行限制；病室內(nèi)應(yīng)做好定時(shí)通風(fēng)，保持空氣清新，室溫以24～26℃為宜，而濕度需維持在50%～60%；ICU空氣菌落需小于200cfu/m3，檢測(cè)1次/月[11]；采用含氯消毒液對(duì)床欄、墻壁、地面等部位進(jìn)行擦拭。在進(jìn)到室內(nèi)后，應(yīng)戴口罩、帽子，并換鞋，依據(jù)操作規(guī)程來開展各項(xiàng)操作，如在操作之前以及操作后，都需要洗手，勤洗手乃是一種對(duì)VAP進(jìn)行預(yù)防最簡(jiǎn)單、有效的方法。

2.2 行半臥位

依據(jù)患者病情，如果條件允許，盡量使其行半臥位，也就是將床頭抬高30～45°，這樣能使食物靠動(dòng)力作用經(jīng)幽門而進(jìn)入到小腸內(nèi)，最大程度減少胃內(nèi)容物潴留，為胃內(nèi)容物的排空提供條件，加速食物消化速度，預(yù)防誤吸、反流等情況的發(fā)生，降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植，預(yù)防VAP的發(fā)生[12]。

2.3 口腔護(hù)理

針對(duì)人工氣道者而言，口腔護(hù)理尤為關(guān)鍵，2次/d，依據(jù)口腔pH值選擇口腔清洗液，若pH值較高，那么可選硼酸（2%～3%）擦拭，如果pH值較低，那么可選碳酸氫鈉（2%），如果是中性，那么可用生理鹽水或者過氧化氫溶液（1%～3%）[13]，這樣能夠有效預(yù)防因口腔病原菌逆流而造成的呼吸道感染。

2.4 呼吸道管理

（1）充分濕化氣道。做到氣道的充分濕化，此點(diǎn)尤為重要。依據(jù)痰液黏稠度對(duì)濕化液量進(jìn)行調(diào)節(jié)，每日用量應(yīng)≥250mL[14]。將吸痰時(shí)玻璃管內(nèi)壁上的附著情況記錄痰液性質(zhì)當(dāng)作判斷標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)痰液的黏稠度而言，其可分為3度：其一，Ⅰ度（稀痰），痰液似米湯，在吸痰之后，玻璃管內(nèi)壁上沒有痰液滯留，如果量比較多，需要將氣道濕化適當(dāng)減少。其二，Ⅱ度（中度黏痰），痰液外觀在黏稠度上高于Ⅰ度，在吸痰之后，會(huì)有一些痰液滯留于玻璃管內(nèi)壁上，容易被水沖洗掉，表明氣道濕化理想。其三，Ⅲ度（重度黏痰），痰液外觀比較黏稠、黃色、吸痰后在玻璃管內(nèi)壁上會(huì)有大量痰液滯留，且不容易被水沖洗掉，表明氣道濕化不足，以及存在嚴(yán)重的肺部感染。有研究[15]指出，應(yīng)做好呼吸道黏膜的溫濕化，近端氣道溫度需要調(diào)節(jié)成32℃～36℃，氣體濕度維持在60%～70%，這樣能夠較好的維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理要求，對(duì)肺內(nèi)分泌物的排出有利。（2）適時(shí)吸痰。當(dāng)前，臨床多采用三步排痰法來吸痰，也就是一吸（借助霧化吸入將干燥痰液溶解、稀釋）、二打（翻身叩背，使粘附在支氣管壁及肺泡周圍的痰液松動(dòng)并脫落）、三吸（吸痰），在吸痰開始前，需要將吸氧濃度增大。另外，在進(jìn)食30min內(nèi)，不得吸痰。

3 小結(jié)

綜上，要想使機(jī)械通氣并發(fā)VAP相應(yīng)發(fā)生率的最大程度降低，需要在護(hù)理工作當(dāng)中，做好預(yù)防工作，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康教育與培訓(xùn)，尤其是感染控制技能的培訓(xùn)，嚴(yán)格遵照ICU消毒隔離制度，保持室內(nèi)空氣流通；針對(duì)機(jī)械通氣者，盡量行半臥位，做好口腔護(hù)理及氣道的充分濕化，以此來最大程度降低VAP的發(fā)生。