文/何敏，朱梅，拜建華，潘國慶，李武

我國屬HBV感染高流行區(qū)之一，據(jù)2006年全國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1～59歲一般人群的HBsAg攜帶率為7.18%[1]。肝纖維化是指由各種致病因子致肝內(nèi)結(jié)締組織過度增生與異常沉積，致使肝臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變的病理變化，是肝炎到肝硬化及肝癌的必經(jīng)中間過程，早期診斷尤為重要，而肝活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，且取材局限，不能代表全肝的改變。文獻報道，肝病早期僅有輕度纖維化時就有肝微循環(huán)的改變[2-3]，本文應(yīng)用彩色超聲造影增強技術(shù)，色彩化直觀觀察肝腎血流灌注，測量肝腎達峰時間差（Lt-Kt）、達峰角度差（Ka-La），得出反映不同肝纖維化程度時血流灌注的變化規(guī)律，旨在為臨床早期治療提供無創(chuàng)的影像學(xué)評價依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2019年10月-2020年2月我院感染科慢性乙肝患者47例為研究對象，其中男28例，女19例，平均（35.0±9.0）歲。全部病例均符合我國2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書，愿意接受超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，超聲造影及實驗室檢查均在穿刺前3～6h完成。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用日立公司HITACHI VISION Ascendus超聲診斷儀，探頭頻率5.0MHZ，C5-1，contrast-low-Abd應(yīng)用程序，造影模式機械指數(shù)（mechanical index MI）：0.11-0.12，增益、掃查深度、動態(tài)范圍等調(diào)至適宜狀態(tài)并保持不變且由同一操作者進行。造影劑∶采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue超聲造影劑。

1.2.2 操作方法

采用流入時間映射（Iflow time mapping,ITM），即彩色造影增強，根據(jù)超聲造影劑注入時間進行彩色編碼，以不同色差顯示時間先后及強度變化，直觀地顯示造影劑到達肝實質(zhì)及肝內(nèi)血管的時間及強度，同時動態(tài)描畫時間-強度曲線（TIC），觀察ROI強度的變化，再通過TIC計算肝腎達峰時間差及達峰角度差，定性及定量評估肝腎微循環(huán)改變。

檢查方法：患者先行常規(guī)超聲檢查，左側(cè)臥位，顯示肝腎切面，經(jīng)肘靜脈注入用5ml鹽水稀釋的SonoVue 1.5ml，注射造影劑的同時啟動動態(tài)錄像，計時并動態(tài)存儲，造影時間1min30s。選用機器自帶的QLAB（時間-強度曲線分析軟件）進行脫機分析。將TIC及數(shù)據(jù)拷貝，分別計算血流灌注達峰時間差=肝實質(zhì)達峰時間-腎實質(zhì)達峰時間（Lt-Kt），血流灌注達峰角度差=腎實質(zhì)達峰角度-肝實質(zhì)達峰角度（Ka-La）（圖1，2，3，4，5）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

肝腎達峰時間差及角度差與肝纖維化程度均有相關(guān)性（P＜0.01），隨著肝纖維化程度加重，肝腎達峰時間逐漸延長，達峰時間差逐漸延長，肝腎達峰角度減小，但達峰角度差逐漸增大，在輕度和重度肝纖維化組間差異更明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

圖2 肝纖維化S1期

圖3 肝纖維化S2期

圖5 肝纖維化S4期

表1 各期時間差及角度差分組統(tǒng)計描述及方差分析結(jié)果

Spearman相關(guān)分析顯示47例肝炎患者的肝腎達峰時間差及角度差與肝纖維化病理分期有較明顯相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=0.968，P＜0.001（時間差）， r=0.973，P＜0.001（角度差），各期差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制時間差、角度差診斷肝纖維化分期的ROC曲線（receiver operating characleristic curve,ROC），再分別以肝纖維化各病理分期的時間差、角度差診斷閾值為標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，計算曲線下面積（Area Under the Curve，AUC），AUC越接近1，說明診斷效果越好，Yonden指數(shù)最大時為診斷閾值（見表2）。

3 討論

肝纖維化是肝炎發(fā)展至肝硬化的中間過程，可以分為5期（S0-S4），≤S2期為肝纖維化早期，及時接受抗纖維化治療，可完全逆轉(zhuǎn)，S3期屬中度肝纖維化，經(jīng)治療后僅能部分逆轉(zhuǎn)；S4期屬重度肝纖維化即早期肝硬化，治療不能逆轉(zhuǎn)病程[4]。

表2 肝纖維化病理分期時間差、角度差的ROC曲線表

本研究結(jié)果表明，隨肝纖維化程度加重，肝實質(zhì)灌注達峰時間逐漸延長，達峰強度逐漸減低，腎皮質(zhì)亦如此，與纖維化分期呈正相關(guān)。腎達峰時間快于肝達峰時間，達峰強度則高于肝達峰強度。因此時間差（Lt-Kt）隨纖維化程度加重而延長，角度差（Ka-La）隨纖維化程度加重而增大，且S2、S3、S4期肝纖維化時間差及角度差較S0、S1期明顯延長。

分析其形成機制如下：隨纖維化程度加重，肝內(nèi)枯否細胞增生肥大，肝內(nèi)血管阻力增加，纖維分隔形成，竇周間隙膠原化，累及肝竇毛細血管樣通道，導(dǎo)致血管空間減少，門脈壓增大，減少了門靜脈血供。重度肝纖維化期的時間差較輕度肝纖維化各期明顯延長，其原因可能為：輕度肝纖維化時肝內(nèi)血供尚具有部分代償功能，而重度肝纖維化肝內(nèi)循環(huán)受阻，門脈壓力增高，使造影劑進入肝實質(zhì)并達峰值時間明顯延長。腎皮質(zhì)主要由腎小球構(gòu)成，其血流量約占整個腎臟血流的90%，因此利用超聲造影技術(shù)觀察腎皮質(zhì)灌注變化可以觀察整個腎臟的血供情況。實時灰階超聲造影對細小血管和低速血流的顯示更加敏感[5]，大小與紅細胞相似，不會進入血管外間質(zhì)，不受腎小球濾過和轉(zhuǎn)運的影響，經(jīng)肺呼出，無腎毒性。

綜上所述，彩色造影增強這一新技術(shù)為實時準(zhǔn)確監(jiān)測肝硬化程度提供新思路及新方法，有待今后進一步擴大樣本量進行深入研究，旨在為臨床診斷肝纖維化提供更準(zhǔn)確的影像依據(jù)。