文/何敏，朱梅，拜建華，潘國慶，李武

我國屬HBV感染高流行區(qū)之一，據(jù)2006年全國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1～59歲一般人群的HBsAg攜帶率為7.18%[1]。肝纖維化是指由各種致病因子致肝內(nèi)結(jié)締組織過度增生與異常沉積，致使肝臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變的病理變化，是肝炎到肝硬化及肝癌的必經(jīng)中間過程，早期診斷尤為重要，而肝活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，且取材局限，不能代表全肝的改變。文獻(xiàn)報(bào)道，肝病早期僅有輕度纖維化時(shí)就有肝微循環(huán)的改變[2-3]，本文應(yīng)用彩色超聲造影增強(qiáng)技術(shù)，色彩化直觀觀察肝腎血流灌注，測量肝腎達(dá)峰時(shí)間差（Lt-Kt）、達(dá)峰角度差（Ka-La），得出反映不同肝纖維化程度時(shí)血流灌注的變化規(guī)律，旨在為臨床早期治療提供無創(chuàng)的影像學(xué)評價(jià)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2019年10月-2020年2月我院感染科慢性乙肝患者47例為研究對象，其中男28例，女19例，平均（35.0±9.0）歲。全部病例均符合我國2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書，愿意接受超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，超聲造影及實(shí)驗(yàn)室檢查均在穿刺前3～6h完成。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用日立公司HITACHI VISION Ascendus超聲診斷儀，探頭頻率5.0MHZ，C5-1，contrast-low-Abd應(yīng)用程序，造影模式機(jī)械指數(shù)（mechanical index MI）：0.11-0.12，增益、掃查深度、動態(tài)范圍等調(diào)至適宜狀態(tài)并保持不變且由同一操作者進(jìn)行。造影劑∶采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue超聲造影劑。

1.2.2 操作方法

采用流入時(shí)間映射（Iflow time mapping,ITM），即彩色造影增強(qiáng)，根據(jù)超聲造影劑注入時(shí)間進(jìn)行彩色編碼，以不同色差顯示時(shí)間先后及強(qiáng)度變化，直觀地顯示造影劑到達(dá)肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)血管的時(shí)間及強(qiáng)度，同時(shí)動態(tài)描畫時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC），觀察ROI強(qiáng)度的變化，再通過TIC計(jì)算肝腎達(dá)峰時(shí)間差及達(dá)峰角度差，定性及定量評估肝腎微循環(huán)改變。

檢查方法：患者先行常規(guī)超聲檢查，左側(cè)臥位，顯示肝腎切面，經(jīng)肘靜脈注入用5ml鹽水稀釋的SonoVue 1.5ml，注射造影劑的同時(shí)啟動動態(tài)錄像，計(jì)時(shí)并動態(tài)存儲，造影時(shí)間1min30s。選用機(jī)器自帶的QLAB（時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析軟件）進(jìn)行脫機(jī)分析。將TIC及數(shù)據(jù)拷貝，分別計(jì)算血流灌注達(dá)峰時(shí)間差=肝實(shí)質(zhì)達(dá)峰時(shí)間-腎實(shí)質(zhì)達(dá)峰時(shí)間（Lt-Kt），血流灌注達(dá)峰角度差=腎實(shí)質(zhì)達(dá)峰角度-肝實(shí)質(zhì)達(dá)峰角度（Ka-La）（圖1，2，3，4，5）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

肝腎達(dá)峰時(shí)間差及角度差與肝纖維化程度均有相關(guān)性（P＜0.01），隨著肝纖維化程度加重，肝腎達(dá)峰時(shí)間逐漸延長，達(dá)峰時(shí)間差逐漸延長，肝腎達(dá)峰角度減小，但達(dá)峰角度差逐漸增大，在輕度和重度肝纖維化組間差異更明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

圖2 肝纖維化S1期

圖3 肝纖維化S2期

圖5 肝纖維化S4期

表1 各期時(shí)間差及角度差分組統(tǒng)計(jì)描述及方差分析結(jié)果

Spearman相關(guān)分析顯示47例肝炎患者的肝腎達(dá)峰時(shí)間差及角度差與肝纖維化病理分期有較明顯相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=0.968，P＜0.001（時(shí)間差）， r=0.973，P＜0.001（角度差），各期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制時(shí)間差、角度差診斷肝纖維化分期的ROC曲線（receiver operating characleristic curve,ROC），再分別以肝纖維化各病理分期的時(shí)間差、角度差診斷閾值為標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（Area Under the Curve，AUC），AUC越接近1，說明診斷效果越好，Yonden指數(shù)最大時(shí)為診斷閾值（見表2）。

3 討論

肝纖維化是肝炎發(fā)展至肝硬化的中間過程，可以分為5期（S0-S4），≤S2期為肝纖維化早期，及時(shí)接受抗纖維化治療，可完全逆轉(zhuǎn)，S3期屬中度肝纖維化，經(jīng)治療后僅能部分逆轉(zhuǎn)；S4期屬重度肝纖維化即早期肝硬化，治療不能逆轉(zhuǎn)病程[4]。

表2 肝纖維化病理分期時(shí)間差、角度差的ROC曲線表

本研究結(jié)果表明，隨肝纖維化程度加重，肝實(shí)質(zhì)灌注達(dá)峰時(shí)間逐漸延長，達(dá)峰強(qiáng)度逐漸減低，腎皮質(zhì)亦如此，與纖維化分期呈正相關(guān)。腎達(dá)峰時(shí)間快于肝達(dá)峰時(shí)間，達(dá)峰強(qiáng)度則高于肝達(dá)峰強(qiáng)度。因此時(shí)間差（Lt-Kt）隨纖維化程度加重而延長，角度差（Ka-La）隨纖維化程度加重而增大，且S2、S3、S4期肝纖維化時(shí)間差及角度差較S0、S1期明顯延長。

分析其形成機(jī)制如下：隨纖維化程度加重，肝內(nèi)枯否細(xì)胞增生肥大，肝內(nèi)血管阻力增加，纖維分隔形成，竇周間隙膠原化，累及肝竇毛細(xì)血管樣通道，導(dǎo)致血管空間減少，門脈壓增大，減少了門靜脈血供。重度肝纖維化期的時(shí)間差較輕度肝纖維化各期明顯延長，其原因可能為：輕度肝纖維化時(shí)肝內(nèi)血供尚具有部分代償功能，而重度肝纖維化肝內(nèi)循環(huán)受阻，門脈壓力增高，使造影劑進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)并達(dá)峰值時(shí)間明顯延長。腎皮質(zhì)主要由腎小球構(gòu)成，其血流量約占整個(gè)腎臟血流的90%，因此利用超聲造影技術(shù)觀察腎皮質(zhì)灌注變化可以觀察整個(gè)腎臟的血供情況。實(shí)時(shí)灰階超聲造影對細(xì)小血管和低速血流的顯示更加敏感[5]，大小與紅細(xì)胞相似，不會進(jìn)入血管外間質(zhì)，不受腎小球?yàn)V過和轉(zhuǎn)運(yùn)的影響，經(jīng)肺呼出，無腎毒性。

綜上所述，彩色造影增強(qiáng)這一新技術(shù)為實(shí)時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測肝硬化程度提供新思路及新方法，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，旨在為臨床診斷肝纖維化提供更準(zhǔn)確的影像依據(jù)。