袁平凡，王建民，王敏婕，徐曉琰，程耀堂，汪永忠

（1.安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 藥學部，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)院 肛腸科，安徽 合肥 230031；3.安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肛腸科，安徽 合肥 230031；4.安徽省中醫(yī)院 藥學部，安徽 合肥 230031）

作為臨床中發(fā)病率較高的一種肛腸類疾病，肛瘺因其治療后易反復發(fā)作而使患者深受困擾。手術(shù)治療是當下肛瘺的主要治療手段，但術(shù)后因創(chuàng)面無法縫合而造成創(chuàng)面修復較為困難，因此如何促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的愈合已成為學術(shù)界的重點研究方向[1-2]。相關(guān)文獻研究表明在炎癥過程中炎癥因子扮演著重要的角色，其中腫瘤壞死因子α（TNF-α）及白介素8（IL-8）等可聯(lián)合脂多糖共同發(fā)揮促炎作用，而白介素2（IL-2）則可同位于免疫細胞上的IL-2R 結(jié)合發(fā)揮抗炎作用[3-4]。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）主要通過提升血管通透性來恢復受損血管內(nèi)皮細胞的部分功能，使其愈合時間縮短，從而顯著提升新生血管的愈合能力[5]。

二妙散作為治療濕熱下注之基礎(chǔ)方最先出自于元代《世醫(yī)得效方》中，藥僅黃柏、蒼術(shù)二味，可發(fā)揮清熱燥濕之功效，現(xiàn)代醫(yī)學研究則顯示二妙散具有抑制炎癥因子表達和調(diào)節(jié)免疫等作用[6]。安徽省中醫(yī)院肛腸科專家在二妙散的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗擬定的二妙散加減方熏洗劑在促進肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面修復上取得了一定的療效。本研究旨在明確二妙散加減方熏洗對濕熱下注型肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面修復的影響，并分析其對創(chuàng)面炎癥反應及新生血管的作用效果，從而為此熏洗方的臨床應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科2018 年1 月— 2018 年12 月進行住院治療的單純性肛瘺術(shù)后患者64 例，通過隨機數(shù)字表法將入組病例分為研究組（n = 32）和對照組（n = 32）。2 組患者在年齡、性別、手術(shù)創(chuàng)面面積及病程等臨床資料上對比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），實驗結(jié)果具有可比性，具體見表1。本實驗經(jīng)過我院倫理委員會同意后開展。

表1 2 組患者一般資料對比（±s，n = 32）Tab. 1 Comparison of general data between two groups（±s，n = 32）

表1 2 組患者一般資料對比（±s，n = 32）Tab. 1 Comparison of general data between two groups（±s，n = 32）

分組 性別（男/女） 年齡（y） 手術(shù)創(chuàng)面面積/cm2 病程/月研究組 21/11 34.06 ± 9.65 9.26 ± 3.23 20 ± 18對照組 23/9 34.88 ± 9.27 9.87 ± 3.56 21 ± 19 χ2/t 0.286 0.481 0.718 0.216 P 0.593 0.633 0.476 0.830

1.1.2 入組及排除標準 入組標準：（1）入組患者均符合中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[7]中低位單純性肛瘺的診斷標準；（2）患者均對實驗知情，并簽署知情同意書；（3）入組患者的年齡在18 ～ 70 歲間；（4）入組患者均為住院行首次手術(shù)治療的患者。排除標準：（1）患者處于哺乳或妊娠期；（2）患者用藥過程中出現(xiàn)過敏；（3）患者經(jīng)診斷為特殊感染性肛瘺，或存在惡性腫瘤等疾??；（4）患者經(jīng)診斷有直腸或肛管占位性病變；（5）患者同時存在會影響創(chuàng)面愈合的動脈疾病或營養(yǎng)不良等情況；（6）患者存在精神、意識障礙，或不能配合治療。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 （1）儀器：RM2235 型切片機（德國Leica 公司）；SMA2000 型超微量分光光度計（美國Thermo 公司）；DSX100 型光學顯微鏡（日本Olympus 公司）；AU5800 型全自動生化分析儀（美國Beckman Coulter 公司）。（2）試劑：實驗所用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒均購于南京建成生物工程研究所有限公司；CD34 單克隆抗體則由美國Santa Cruz 公司提供。

1.2.2 兩組患者治療方案 研究組、對照組患者均采取相同手術(shù)方案，并在術(shù)后開展相同的常規(guī)治療方案。對照組在術(shù)后第2 天上午排便后即進行30 min的淡鹽水熏洗、坐浴，維持坐浴時的水溫在40℃左右，完成坐浴后行?？茡Q藥，1 次/d。研究組患者則選擇二妙散加減方熏洗、坐浴。該方劑的組成為川花椒12 g、馬齒莧15 g、五倍子12 g、 生黃柏12 g、生甘草15 g、炒蒼術(shù)12 g 和芒硝30 g，上述飲片均由安徽省安保藥業(yè)有限責任公司提供，方劑的煎制由安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院煎備中心完成，每袋藥量約為150 mL。進行熏洗、坐浴前將藥液和無菌水按照4 ∶1的比例進行混合。完成坐浴后行?？茡Q藥，1 次/d。2 組患者均維持2 周的坐浴治療。

1.2.3 收集標本 患者在術(shù)后第1、7 及14 天換藥時，小心取新鮮肉芽組織2.0 mm × 2.0 mm，于液氮中凍存30 mg 肉芽組織，其余則轉(zhuǎn)移至新鮮配制的10%福爾馬林液內(nèi)，并進行編號。

1.2.4 癥狀積分統(tǒng)計 參照《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標準》[8]對患者術(shù)后第1、7、14 天的癥狀積分進行統(tǒng)計。（1）創(chuàng)面疼痛評分標準：分別以0 分、1 分、2 分、3 分代表無疼感、輕度、中度、重度疼痛；（2）創(chuàng)面滲出評分標準：分別以0 分、1 分、2 分、3 分代表滲濕紗布不足4 層、4 ～ 7 層、8 ～ 11 層、超過11層；（3）創(chuàng)面水腫評分標準：分別以0 分、1 分、2分、3 分代表無腫脹、出現(xiàn)膚紋且組織存在隆起、膚紋模糊且明顯組織隆起、膚紋消失明顯且組織隆起。

1.2.5 收集臨床指標 相關(guān)臨床指標的獲取根據(jù)參考文獻來完成[9]。創(chuàng)面面積計算方法：術(shù)后第14天于創(chuàng)面上覆蓋透明膜，標記好創(chuàng)面面積后展開的膜面積即為創(chuàng)面面積；創(chuàng)面縱徑計算：術(shù)后第14 天測肛緣和創(chuàng)面基底間的長度；創(chuàng)面愈合用時計算：結(jié)束手術(shù)至創(chuàng)面上皮完全愈合所用時長。

1.2.6 肉芽組織中血管新生因子、炎癥因子水平檢測 選擇酶聯(lián)免疫吸附法對肉芽組織中VEGF、IL-2、TNF-α 及IL-8 的表達進行檢測。首先將凍存于液氮內(nèi)的肉芽組織取出，在無菌環(huán)境下剪碎組織并取蛋白裂解液混合后研磨處理，分離、獲取肉芽組織總蛋白后行酶聯(lián)免疫吸附實驗，實驗具體操作參考試劑盒說明書進行。

1.2.7 微血管密度（MVD）計數(shù) 本研究選擇免疫組化法對組織標本進行染色，血管內(nèi)皮細胞選擇CD34 進行標記，陽性標準為胞質(zhì)染色呈棕黃色。首先將肉芽組織切片放置于低倍鏡（50 倍鏡）下觀察，取分布密度最高區(qū)進行微血管計數(shù)，最終取高倍鏡（200 倍鏡）下3 個視野計數(shù)結(jié)果的平均值作為MVD 值。一個血管計數(shù)的標準：呈棕黃色且結(jié)構(gòu)不相連的單個內(nèi)皮細胞、內(nèi)皮細胞簇，這其中也包括分支結(jié)構(gòu)。

1.2.8 統(tǒng)計學方法 用SPASS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例與百分數(shù)[n（%）]表示，采用χ2進行檢驗。以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)后第1、7、14 天癥狀積分對比

2 組患者在術(shù)后第7、14 天的創(chuàng)面疼痛評分、創(chuàng)面滲出評分及創(chuàng)面水腫評分相較于術(shù)后第1 天均降低（P ＜0.05）；對照組患者在術(shù)后第7、14 天創(chuàng)面疼痛評分、創(chuàng)面滲出評分及創(chuàng)面水腫評分均高于同時間點研究組患者（P ＜0.05）。見表2。

2.2 各組患者術(shù)后各臨床指標對比

對照組患者創(chuàng)面愈合用時及術(shù)后第14 天創(chuàng)面面積、創(chuàng)面縱徑均高于研究組患者（P ＜0.05 ）。見表3。

表2 2 組患者術(shù)后第1、7、14 天癥狀積分對比（±s，n = 32）Tab. 2 Comparison of symptom scores on the 1st, 7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

表2 2 組患者術(shù)后第1、7、14 天癥狀積分對比（±s，n = 32）Tab. 2 Comparison of symptom scores on the 1st, 7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

注：與本組第1 天比較，*P ＜0.05；與相同時間的對照組比較，#P ＜0.05

評分指標 分組 第1 天 第7 天 第14 天 F P創(chuàng)面疼痛評分研究組 2.50 ± 0.53 0.91 ± 0.28*# 0.72 ± 0.26*# 20.183 0.000對照組 2.44 ± 0.55 1.34 ± 0.36* 1.03 ± 0.34* 9.006 0.011創(chuàng)面滲出評分研究組 2.53 ± 0.38 0.97 ± 0.29*# 0.59 ± 0.23*# 7.656 0.022對照組 2.59 ± 0.41 1.41 ± 0.31* 0.91 ± 0.26* 6.547 0.038創(chuàng)面水腫評分研究組 2.56 ± 0.52 0.81 ± 0.24*# 0.56 ± 0.21*# 31.227 0.000對照組 2.41 ± 0.43 1.22 ± 0.28* 1.06 ± 0.22* 14.338 0.001

表3 2 組患者術(shù)后各臨床指標對比（±s，n = 32）Tab. 3 Comparison of postoperative clinical indexes between two groups（±s，n = 32）

表3 2 組患者術(shù)后各臨床指標對比（±s，n = 32）Tab. 3 Comparison of postoperative clinical indexes between two groups（±s，n = 32）

分組 創(chuàng)面面積/cm2 創(chuàng)面縱徑/cm 創(chuàng)面愈合用時/d研究組 4.76 ± 0.87 2.77 ± 0.26 23.19 ± 4.48對照組 6.25 ± 1.34 3.81 ± 0.43 29.03 ± 5.62 t 5.276 11.708 4.597 P 0.000 0.000 0.000

2.3 各組患者術(shù)后第1、7、14 天肉芽組織中血管新生因子、炎癥因子水平對比

2 組患者在術(shù)后第7、14 天的VEGF 水平相較于術(shù)后第1 天均升高（P ＜0. 05 ）；對照組患者在術(shù)后第7、14 天的VEGF 水平均低于同時間點研究組患者（P ＜0. 05）。

2 組患者在術(shù)后第7、14 天炎癥因子TNF-α、IL-8 水平相較于術(shù)后第1 天均顯著降低，IL-2 則顯著升高（P ＜0. 05）；對照組患者在術(shù)后第7、14 天炎癥因子TNF-α、IL-8 水平均高于同時間點研究組患者，IL-2 則低于同時間點研究組患者（P ＜0. 05）。見表4。

表4 2 組患者術(shù)后第1、7、14 天肉芽組織中血管新生因子、炎癥因子水平對比（±s，n = 32）Tab. 4 Comparison of angiogenic factors and inflammatory factors in granulation tissue on the 1st, 7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

表4 2 組患者術(shù)后第1、7、14 天肉芽組織中血管新生因子、炎癥因子水平對比（±s，n = 32）Tab. 4 Comparison of angiogenic factors and inflammatory factors in granulation tissue on the 1st, 7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

注：與本組第1 天比較，*P ＜0.05；與相同時間的對照組比較，#P ＜0.05

指標 分組 第1 天 第7 天 第14 天 F P VEGF/（ng/L） 研究組 3.59 ± 0.47 8.61 ± 0.98*# 11.42 ± 1.33*# 28.419 0.000對照組 3.55 ± 0.45 5.76 ± 0.71* 8.84 ± 1.02* 18.956 0.000 TNF-α/（ng/L） 研究組 164.53 ± 31.31 130.39 ± 23.43*# 98.83 ± 20.07*# 6.383 0.041對照組 167.18 ± 36.42 146.47 ± 28.24* 126.02 ± 23.28* 6.177 0.046 IL-2/（μg/L） 研究組 1.62 ± 0.21 2.43 ± 0.39*# 2.88 ± 0.41*# 14.136 0.001對照組 1.64 ± 0.19 2.03 ± 0.26* 2.47 ± 0.36* 12.127 0.002 IL-8/（μg/L） 研究組 0.98 ± 0.12 0.43 ± 0.06*# 0.29 ± 0.03*# 51.309 0.000對照組 0.96 ± 0.11 0.62 ± 0.09* 0.41 ± 0.04* 27.347 0.000

2.4 各組患者術(shù)后第1、7、14 天肉芽組織中MVD計數(shù)結(jié)果對比

2 組患者在術(shù)后第7、14 天肉芽組織MVD 計數(shù)相較于術(shù)后第1 天均升高（P ＜0. 05 ）；對照組患者在術(shù)后第7、14 天肉芽組織MVD 計數(shù)均低于同時間點研究組患者（P ＜0. 05 ）。見表5 和圖1。

表5 2 組患者術(shù)后第1、7、14 天肉芽組織中MVD 計數(shù)結(jié)果對比（±s，n = 32）Tab. 5 Comparison of MVD count results in granulation tissue on the 1st,7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

表5 2 組患者術(shù)后第1、7、14 天肉芽組織中MVD 計數(shù)結(jié)果對比（±s，n = 32）Tab. 5 Comparison of MVD count results in granulation tissue on the 1st,7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

注：與本組第1 天比較，*P ＜0.05；與相同時間的對照組比較，#P ＜0.05

分組 第1 天 第7 天 第14 天 F P研究組 12.88 ± 0.32 25.97 ± 2.51*# 42.69 ± 3.53*# 104.874 0.000對照組 12.78 ± 0.36 18.53 ± 1.96* 29.22 ± 3.14* 91.497 0.000

圖1 2 組患者術(shù)后第1、7、14 天肉芽組織中MVD 計數(shù)結(jié)果對比（×200）Fig. 1 Comparison of MVD count results in granulation tissue on the 1st,7th and 14 th day after operation （×200）

3 討論

肛瘺的病機主要為肛癰潰后結(jié)滯不散、余毒未盡，部分患者則由于臟腑素虛、復感邪毒、氣血壅結(jié)、肉腐成膿，故而中醫(yī)在肛瘺患者術(shù)后的治療過程中多采用清熱燥濕、補氣化瘀之治法[10]。二妙散加減方熏洗劑以黃柏、蒼術(shù)為君，黃柏長于清下焦?jié)駸?，蒼術(shù)長于健濕燥脾，二藥相伍，清熱燥濕、標本兼顧。馬齒莧清熱解毒、止血止痢，而五倍子收斂止血、收濕斂瘡，兩藥合用，共為臣藥。佐以芒硝，助君藥瀉熱又助臣藥消腫止痛，取花椒辛散以助藥力。甘草為使藥，調(diào)和諸藥藥性。全方共奏清熱燥濕、收濕斂瘡之功。本研究的結(jié)果表明，相較于對照組，二妙散加減方組患者創(chuàng)面疼痛評分、創(chuàng)面滲出評分及創(chuàng)面水腫評分均顯著降低，同時治療后二妙散加減方組患者的創(chuàng)面面積、創(chuàng)面縱徑及創(chuàng)面愈合用時均顯著優(yōu)于對照組。說明二妙散加減方能顯著改善肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面組織病理結(jié)構(gòu)，促進創(chuàng)面的愈合。

肛瘺術(shù)后因創(chuàng)面組織受損可造成巨噬細胞的表達顯著升高，并參與到炎癥反應中，從而促進淋巴細胞、白細胞及TNF-α、IL-8 等促炎因子的表達異常升高，并使抗炎因子IL-2 的表達異常下調(diào)[11]。上述炎癥因子的異常表達可引發(fā)炎癥介質(zhì)被進一步激活，從而使創(chuàng)面因炎癥反應加重而愈合不佳[12]。本研究的結(jié)果顯示二妙散加減方組患者肉芽組織中TNF-α、IL-8 的表達水平較對照組顯著降低，而IL-2 表達水平顯著升高，這表明二妙散加減方可有效抑制肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面的炎癥反應。

臨床上通常將手術(shù)創(chuàng)面的愈合分為三期，分別為創(chuàng)面滲出期、肉芽生長期及上皮細胞生長期[13]。而在炎性滲出期肉芽組織因各修復因子的釋放而快速生長，其中最具代表性的修復因子為VEGF。在創(chuàng)面修復過程中VEGF 可通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞的增殖來加速肉芽組織的生長。本研究的結(jié)果顯示二妙散加減方組患者肉芽組織中VEGF 表達水平及MVD 計數(shù)均較對照組升高，從而表明二妙散加減方可有效促進肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面新生血管的形成，這可能與其促進肉芽組織中VEGF 的表達有關(guān)。

4 結(jié)論

綜上所述，二妙散加減方能顯著改善肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面組織病理結(jié)構(gòu)，促進創(chuàng)面的愈合，這可能與其抑制創(chuàng)面炎癥反應、促進創(chuàng)面新生血管的形成有關(guān)。