姚應水

（1. 安徽中醫(yī)藥高等?？茖W校 醫(yī)療系，安徽 蕪湖 241002；2. 皖南醫(yī)學院 公共衛(wèi)生學院/慢性病防制研究所，安徽 蕪湖 241002）

高血壓是常見的慢性病之一，與腦卒中、冠心病等疾病具有高度相關性，是心血管疾病的重要危險因素。全球約1/3 成人患有高血壓，在過去的十年里，因血壓升高導致的死亡人數(shù)上升了56.1%。盡管藥物治療已取得長足進展，高血壓仍是全球人口過早死亡的主要原因[1]。目前，臨床常用的降壓藥中，氨氯地平使用率最高，其次為纈沙坦，降壓有效率均在75%以上，但不良反應發(fā)生率總計10.00%[2]。一項臨床研究指出，纈沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪均能有效控制高血壓患者血壓變異性，而纈沙坦聯(lián)合氨氯地平在降低血壓和血壓變異性方面作用更強[3]。最新國際高血壓實踐指南指出，理想方案是用單片復方制劑。此外沒有將立即從二聯(lián)治療過渡到三聯(lián)療法視為更適宜策略，而是從低劑量二聯(lián)治療轉變?yōu)楦邉┝慷?lián)治療，最后才是三聯(lián)療法[4]。盡管學者們在高血壓的藥物治療領域取得一些進展，西藥的辨證合理應用還有很多問題亟待解決，中醫(yī)藥對高血壓病的研究成果受到廣泛關注，不僅能調節(jié)機體平衡，在平穩(wěn)降壓、調治血壓難控因素、減輕降壓西藥不良反應等方面也存在獨特的優(yōu)勢。臨床上關于半夏白術天麻湯聯(lián)合澤瀉湯治療高血壓的研究日益增多。本研究系統(tǒng)評價符合要求的隨機對照試驗，為高血壓治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）中，以中文檢索詞“半夏白術天麻湯”“澤瀉湯”和“高血壓”進行檢索。在PubMed、EMBASE 外文數(shù)據(jù)庫中，以英文檢索詞“hypertension”“Banxia Baizhu Tianma Decoction”“Zexie Decoction” and “randomized controlled trial”進行檢索。時間從建庫至2020 年12 月7 日。同時對納入研究中的相關參考文獻進行手動搜索。

1.2 文獻的納入和排除

納入標準：（1）以“半夏白術天麻湯聯(lián)合澤瀉湯”為基礎的處方與其它抗高血壓藥相比較的隨機對照試驗（RCT）；（2）以英文或中文發(fā)表，可獲得全文；（3）可獲得主要結果指標：降壓有效率、血壓等。排除標準：（1）研究未遵循隨機化；（2）繼發(fā)性高血壓；（3）其它干預措施，包括八段錦、針灸等；（4）動物研究。

干預措施：試驗組以半夏白術天麻湯聯(lián)合澤瀉湯或半夏白術天麻湯聯(lián)合澤瀉湯為主的中醫(yī)藥療法或結合西醫(yī)常規(guī)治療，對照組為單純的西醫(yī)治療。

1.3 數(shù)據(jù)提取

兩人進行了文獻檢索、研究選擇和數(shù)據(jù)提取。提取的數(shù)據(jù)包括作者、發(fā)表年份、參與者的年齡和性別、干預措施、中草藥的名稱、療程、對照干預措施的詳細信息。分歧通過討論解決，并通過第三方達成共識。

1.4 質量評估

依據(jù) Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊的質量標準評價納入研究。再參考改良版Jadad 評分量表[5]對所納入文獻進行評分，從最差的0 分到最高的7 分。被納入的文獻得分須在 1 分以上，1 ～ 3 分視為低質量文獻，4 ～ 7 分視為相對較高的質量文獻。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Stata 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料將相對危險度（RR）及其 95%置信區(qū)間（95%CI）表示作為效應量。以I2評估異質性大小，若I2≥ 50%，說明納入研究存在異質性，采用隨機效應模型。反之使用固定效應模型。另外，使用Begg’s的漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據(jù)文獻檢索策略，共初步篩選出188 篇相關的文章，剔除重復文獻107 篇，通過對標題和摘要的篩選排除41 篇，進一步通過仔細查閱全文后，排除非RCT 研究15 篇，無法準確提取數(shù)據(jù)2 篇，數(shù)據(jù)有誤2 篇，受試者不符合納入標準5 篇。最終納入RCT研究16 篇。具體篩選流程圖，見圖1。

2.2 納入研究基本特征和質量評價

共納入高血壓患者1 698 例，試驗組849 例，對照組849 例，基本特征見表1。5 項研究Jadad 評分得2 分，其余研究得1 分，都為低質量文獻，見表2。

2.3 臨床療效分析

2.3.1 總有效率 該研究共納入16 項RCT，I2＝0.00%，提示納入的研究之間未發(fā)現(xiàn)異質性，采用固定效應模型分析。Meta 分析結果顯示，半夏白術天麻湯聯(lián)合澤瀉湯治療高血壓的降壓有效率優(yōu)于常規(guī)西藥治療 （RR ＝1. 23, 95%CI：1.18 ～ 1.28），差異具有統(tǒng)計學意義（ Z ＝10.15，P ＜0.001） ，見圖2。

2.3.2 血壓 有12 篇文獻涉及干預后收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）的變化，且基線中兩組血壓水平無差異，具有可比性。對于SBP 研究顯示，各研究存在異質性（ P ＜0.001，I2＝91.8%），故采用隨機效應模型分析，試驗組高血壓患者SBP 水平低于對照人群（ WMD ＝-10.41，95%CI：-13.85 ～-6.96），差異具有統(tǒng)計學意義（ Z ＝5.92，P ＜0.001），見圖3。同上，試驗組高血壓患者DBP 水平低于對照人群（ WMD ＝-9.23，95%CI：-12.41 ～ -6.06），差異有統(tǒng)計學意義（ Z ＝5.71，P ＜0.001），見圖4。

2.4 敏感性分析

由于納入的研究質量偏低，僅有5 項研究的Jadad 評分為2 分，其余研究得分都是1 分，所以不建議實施敏感性分析。

2.5 發(fā)表偏倚分析

對報道降壓有效率的16 項研究進行發(fā)表偏倚分析，繪制 Begg's 漏斗圖，初步觀察各研究分布不對稱，提示研究可能存在發(fā)表偏倚 （ Z ＝3.38，P ＝0.001），見圖5。

表1 納入研究的基本特征Tab. 1 Basic characteristics of included studies

表2 納入研究的質量評價Tab. 2 Quality evaluation of included studies

圖1 文獻檢索流程圖Fig. 1 Flow chart of literature search

圖2 臨床降壓有效率的Meta 分析森林圖Fig. 2 Meta-analysis forest plots of clinical anti-hypertensive efficiency

圖3 臨床降壓SBP 的Meta 分析森林圖Fig. 3 Meta-analysis forest plots of SBP with clinical hypotension

3 討論

半夏白術天麻湯是清朝醫(yī)學啟示錄中記載的經(jīng)典中草藥配方，含有半夏、白術、天麻、陳皮、茯苓、甘草、生姜、紅棗等常用中藥。幾個世紀以來，半夏白術天麻湯在臨床實踐中廣泛應用于治療高血壓相關癥狀[22]。最常見的癥狀包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，屬于肝陽上亢、津液潴留證。根據(jù)中醫(yī)理論，其作用機理可能是平息肝火、抑肝陽亢、散水化痰。一項薈萃分析顯示，在常規(guī)西藥治療基礎上加服半夏白術天麻湯治療高血壓在血壓療效和中醫(yī)證候療效方面比單純用常規(guī)西藥治療更有效[23]。澤瀉湯由澤瀉、白術兩味藥組成，出自《金匱要略》，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。澤瀉湯具有利水除飲、健脾制水的功效。多項研究證明，其有一定降脂和抗炎作用，可治療高脂血癥、抗動脈粥樣硬化等疾病[24]。動物研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉醇提取物能通過改變大鼠腸道菌群的豐度、多樣性和功能等進行脂質代謝調節(jié)[25]。雖然半夏白術天麻湯治療高血壓的研究較多，但多項的臨床數(shù)據(jù)表明，半夏白術天麻湯聯(lián)合澤瀉湯在高血壓治療中也發(fā)揮一定作用。最新研究發(fā)現(xiàn)，半夏白術天麻湯合澤瀉湯治療可顯著改善眩暈癥患者的眩暈癥狀和血液流變學指標，具有較好的臨床療效[26]。

圖4 臨床降壓DBP 的Meta 分析森林圖Fig. 4 Meta-analysis forest plots of DBP with clinical hypotension

該Meta 研究首次系統(tǒng)評價上述兩者藥物聯(lián)合治療高血壓的效果，結果提示半夏白術天麻湯聯(lián)合澤瀉湯治療高血壓的降壓有效率優(yōu)于常規(guī)西藥治療，且試驗組降低高血壓患者的收縮壓和舒張壓水平較對照組更優(yōu)。兩者關聯(lián)的可能機制：半夏白術天麻湯可以改善腸系膜內皮功能障礙及血流動力學參數(shù)，從而抑制一氧化氮（NO）和白細胞介素-1 的表達[27]。在降低血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平有良好的效果，還可改善氧化應激狀態(tài)，從而降低動脈壓[28]。澤瀉湯中篩選出的活性成分，作用于高血壓多個相關靶點，可通過調節(jié)醛固酮影響鈉吸收，在腎素-血管緊張素系統(tǒng)和NO 信號轉導等信號通路中發(fā)揮降壓作用[29]。

圖5 臨床降壓有效率的Meta 分析漏斗圖Fig. 5 Meta-analysis funnel chart of clinical anti-hypertensive efficacy

該研究雖然表現(xiàn)出聯(lián)合用藥的優(yōu)勢，但也存在一些潛在的局限性。首先，語言僅限于漢語或英語，這可能導致選擇偏倚；其次，納入的都是小樣本的隨機對照試驗，且文獻質量較低；最后，不同劑量的中藥、患者的年齡以及高血壓的嚴重程度可能存在異質性風險。所以該研究尚需進一步開展大樣本、多中心、隨機雙盲對照試驗研究予以驗證。

4 結論

半夏白術天麻湯聯(lián)合澤瀉湯為主的中醫(yī)藥療法或結合西醫(yī)常規(guī)療法治療高血壓優(yōu)于單純西醫(yī)療法，有較好的臨床療效。但受限于納入文獻質量的限制，仍需更多高質量研究予以驗證。